”Långtidscovid – stort behov av bättre förståelse och behandling”

När nu både antal fall i samhället och inläggningar på sjukhus ökar, måste vi hjälpas åt med att få stopp på denna utveckling. I avvaktan på att fler blir vaccinerade - och prognosen för det ser allt bättre ut - måste vi bromsa smittan. Att vi inte ska vara rädda för att vistas utomhus bekräftas av en studie från USA. Efter att ha följt upp 232 000 patienter med covid-19 och identifierat var de blivit smittade fann man att endast 0,1 procent blev det när de vistades utomhus. Liknande resultat har redovisats i studier från Japan och Kina. I Storbritannien öppnar man i veckan endast de pubar som kan serva sina gäster utomhus, övriga är stängda ytterligare en tid. Tur att vi närmar oss en årstid då utomhusaktiviteter blir allt lättare att genomföra. Att vi inte rör på oss har blivit den tredje största riskfaktorn för utveckling av allvarlig covid-19. Det blir samtidigt allt viktigare att fundera på hur och med vilka vi umgås i hemmet och på arbetsplatser. Det är fortsatt där som de flesta blir smittade.

Långtidscovid – vaccin kan ge hjälp

En företeelse som får allt större uppmärksamhet och som fortfarande söker sin förklaring är det vi kallar långtidscovid eller postcovid, det senare det officiella begreppet. Statistiken signalerar att fler män än kvinnor drabbas, vilket kanske inte är så konstigt då fler män blir svårt sjuka i covid-19. Däremot är det kvinnor som i nästan 70 procent av fallen söker sig till de vårdenheter som idag har öppnats för patienter med långvariga besvär.

En stor internationell studie, ”Covid symptom study” talar för att var tjugonde patient med covid-19 riskerar att drabbas av långtidsbesvär, men jämförelser mellan olika länder skiljer sig väldigt mycket åt. I Sverige uppskattar man att cirka 160 000 har drabbats. I gruppen finns patienter i alla åldrar och risken för att drabbas av långvariga problem finns oavsett vilken grad av besvär man hade initialt.

I de flesta studier har man följt upp svårt sjuka patienter som efter lång sjukhusvård fortsätter att ha besvär. I en nyligen publicerad studie följde man i stället upp patienter med verifierad smitta men som endast hade milda symtom eller var asymtomatiska. Av nästan 1 000 patienter som kontrollerades fann man efter 7 månader att 9 procent hade kvarstående andningsbesvär, 12 procent hade störd lukt eller smakupplevelse och 10 procent belastades med besvärande trötthet. Sammantaget hade drygt 12 procent i den studerade gruppen något symtom som ryms inom begreppet postcovid.

Studien ”Community” på Danderyds sjukhus i Stockholm visar på liknande resultat. Det speciella med denna studie är att den har inkluderat smittad sjukhuspersonal och efter 8 månader kunde man konstatera att 10 procent fortfarande hade något kvarstående besvär och allra vanligast var lukt- och smakbortfall samt trötthet. Man har jämfört de drabbade med en kontrollgrupp bestående av icke infekterad personal. Gruppen som haft covid-19 bestod till 83 procent av kvinnor, vilket förklaras av att de är en stor grupp inom sjukvården, och de som ingick i studien hade en medianålder på 47 år. Bland de som haft en infektion hade 26 procent någon form av besvär i minst 2 månader efter insjuknandet, jämfört med endast 9 procent i kontrollgruppen. Vid uppföljning efter 8 månader uppgav de drabbade i 11 procent av fallen besvär som påverkat deras arbets- och sociala liv, vilket endast 2 procent i kontrollgruppen beskrev. Studien fortsätter och i nästa skede ska man följa upp antikroppar och om de skyddar mot att få en ny infektion.

Länge har det funnit tveksamheter kring om patienter med långvariga kvarstående symtom från covid-19 borde vaccinera sig. Nu kommer data som talar för att det inte bara går bra utan även kan påverka besvären positivt. Detta har visats i en studie från universitetet i Bristol, där man följde 66 patienter som sjukhusvårdades med svår covid-19. I en uppföljning efter 8 månader hade 82 procent något kvarstående besvär. Det vanligaste var trötthet följt av andfåddhet och därefter sömnproblem. Efter att man vaccinerade individerna i denna uppföljning såg man en tydlig förbättring och att en hel del symtom helt försvann.

Teoretiska förklaringar till postcovid är bland andra att det finns en viral reservoar i kroppen med aktiva virus och med en vaccinering och triggade T-celler skulle den kunna tömmas. En annan förklaring kan vara kvarstående virusfragment som fortfarande upplevs som främmande antigen av kroppen och irriterar immunförsvaret, vilket skulle kunna lugnas ner av vaccination. En tredje möjlighet till kvarstående besvär är en autoimmunitet som attackerar kroppens celler och som efter vaccination blir lite avmattade för en tid. Alla tre är bara tänkta mekanismer och behöver verifieras i fortsatta forskningsprojekt.

Det är inte bara envisa covid-19 symtom som belastar patienter med långtidscovid. En artikel i Lancet Psychiatry redovisar resultat från en uppföljning av över 200 000 svårt drabbade patienter och 30 procent av dem hade någon grad av centralnervösa eller mentala problem och vanligt var ångest, stroke eller demens. Besvär som hos dessa patienter var mycket vanligare än vad man ser hos patienter med till exempel säsongsinfluensa och risken var större ju fler symtom man hade i samband med insjuknandet i covid-19.

Att väga risk

Ända sedan Tage Danielsson beskrev sin sannolikhetskalkyl kopplat till risken att drabbas av en kärnkraftsolycka, har vi förstått att bedöma risker är svårt. Frågan om risker har aktualiserats när det gäller Astrazenecas vaccin. Brittisk statistik har räknat ut att vaccinet ger en ökad risk för proppbildning med 0,0004 procent, vilket är en siffra som är så liten att ingen fullt ut kan förstå vad det innebär rent praktiskt. Det blir alltid svårt när det är så många som utsätts för en risk och så få som drabbas. Gäller både för vaccinationer men även annan medicinsk behandling. En flygresa ger en ökad risk för att drabbas av blodpropp på 0,1 procent och om resan varar längre än 4 timmar ökar den risken med upp till 3 gånger. Något vi ofta inte tar i beräkning när vi planerar vår semester.

Vill man göra det riktigt krångligt kan man jämföra risken att drabbas av en blodpropp efter vaccination med risken att drabbas av ett blixtnedslag någon gång under livet vilket är 6 gånger större och 11 gånger större är risken att under ett år dö i en bilolycka. Vissa risker vill vi inte bli påminda om.

En annan risk som det talas mycket om är risken att återinsjukna efter att man haft covid-19. Nu har man följt upp miljontals testresultat i Danmark och fann att 6 månader efter initial smitta kvarstod ett 80-procentigt skydd mot att återinsjukna. Liknande siffror rapporteras efter att man följt upp 15 000 sjukvårdsarbetare i Storbritannien. Skyddet var i den danska uppföljningen mycket lägre för individer över 65 år, nämligen bara 47 procent. Resultatet talar för att det är viktigt att äldre får en booster-dos efter genomgången infektion.

Genombrottsinfektion hos fullt vaccinerade har uppmärksammats och det kommer att hända igen när vi vaccinerar mer eller mindre hela världens befolkning. Bättre än så är inte vårt immunsystem. Men i USA har man räknat ut att risken för fullvaccinerade att drabbas av covid-19 är 0,0144 procent beräknat på de fall man känner till vilket betyder att dagens vacciner skyddar mot ny infektion i 99,99 procent. Inte illa!

I veckan har den amerikanska smittskyddsmyndigheten ”Centre for Disease Control” konstaterat att risken för att bli smittad av coronavirus via ytor med virus är extremt liten. I deras uträkningar är risken 1 på 10 000, något man inte trodde i början av den här pandemin. Detta betyder inte att vi nu ska sluta tvätta händerna men kanske inte spritbehandla ytor i hemmet.

”Svenskt” vaccin

Nu börjat det presenteras positiva data från pågående studier på Valnevas vaccin, det ”svenska” vaccinet med tänkt tillverkning i Sverige. Valnevas vaccin (VLA 2002) är det enda i Europa som utvecklas som ett inaktiverat virusvaccin, en gammal och mycket beprövad metod. Utvecklingen sker via deras redan etablerade plattform som användes för att ta fram företagets vaccin mot japansk encefalit. I den tidiga FAS I/II-studien såg man hos dem som fick högsta dosen en 100 procentig antikroppsbildning mot Spike-proteinet och T-celler i motsvarande grad som efter genomgången infektion. Nu går man vidare med ett FAS III-program och hoppas att ha ett godkännande av regulatoriska myndigheter innan årets slut. Företaget fortsätter att framför allt samverka med Storbritannien som redan kontrakterat 190 miljoner doser till ett värde av nästan 2 miljarder US dollar, förutsatt att allt går bra. Från brittisk sida finns också ett intresse av att tillverkningen ska förläggas till företagets fabrik i Skottland och man har bidragit med investeringar i denna anläggning.

Valneva, ett ursprungligen svenskt företag som funnits i mer än 30 år, tillverkar och marknadsför ett drickbart vaccin mot koleradiarréer samt ett vaccin mot japansk encefalit och kommer enligt plan att färdigställa sitt corona-vaccin i anläggningar i Solna. Bolaget bildades 1993 efter avvecklingen av Statens Bakteriologiska Laboratorium och såldes vidare 2015 till ett fransk-österrikiskt vaccinbolag med namnet Valneva.

Kanada har spridningsproblem

Det har varit relativt tyst kring Kanada under pandemiåret. Första halvåret 2020 redovisade de en situation som den i Sverige med en överrepresentation av covid-19-relaterade dödsfall inom äldreomsorgen och en liknande förklaringsmodell. Därefter har deras åtgärder upplevts ge god effekt med en begränsad smittspridning. Nu kommer uppgifter om att Kanada håller på att gå om USA vad gäller nya diagnostiserade fall med covid-19 per capita. Både USA och Kanada rapporterade i början av april cirka 190 dagliga nya fall per millioner invånare. Dessutom har Kanada en onormalt hög förekomst av den muterade stammen P1 som först dök upp i Brasilien och som tyvärr både verkar vara mer smittsam och dödlig samt innebära att man riskerar få ett sämre skydd av befintliga vacciner. Trots att Kanadas premiärminister Justin Trudeau köpt in tillräckligt med vacciner för att täcka landets behov 5 gånger om har vaccinationsstarten gått långsamt och upplevts som oorganiserad och otydlig.

Kina har vaccinproblem

Nu har kinesiska myndigheter meddelat att ett av deras egna framtagna vaccin ger ett alltför dåligt skydd. Framför allt verkar detta var kopplat till Sinovac, ett inaktiverat virusvaccin, som efter första injektionen endast ger ett 3-procentigt skydd och efter andra sprutan 50 procents minskad risk att bli smittad. Det ska jämföras med de bästa amerikanska vaccinerna som ger drygt 95 procents skydd i studierna och i fortsatta uppföljningar vid allmän användning. Nu funderar man på om det går att blanda olika vaccinationstyper för att få bättre resultat. Fram tills idag har man inte godkänt något utländskt vaccin, något som säker kommer att omvärderas i Beijing framöver och riskerar att öka den globala konkurrensen om befintliga vacciner. Eftersom man i Kina har vaccinerat upp till 7 miljoner invånare på en dag förstår man att den framtida efterfrågan kan bli overkligt stor.  

Manligt kön verkar vara ett problem

Under hela pandemin har man kunnat se att en stor överrepresentation av män som vårdas för covid-19 och som dör i sviterna av en infektion. Nu har man i studier från USA även kunnat visa att pojkar i yngre åldrar har en 50-procentigt högre risk att bli allvarligt sjuka, trots att flickor oftare var inlagda på sjukhus. Utan att riktigt veta varför kopplas oftast denna skillnad till olika könshormoners påverkan på immunförsvaret. På ett liknande sätt som hos vuxna innebär samtidigt underliggande sjukdom en 3 gånger högre risk att bli allvarligt sjuk.

Nu ska man komma ihåg att i denna studie och i data från Sverige visar det sig att det är mycket ovanligt att små barn blir allvarligt sjuka och oftast handlar det högst om 1 barn av 1 000 som behöver sjukhusvård. Men att det framöver kan bli aktuellt att vaccinera barn och ungdomar diskuteras och pågående vaccinstudier har redan visat på goda resultat.

Forskningsfronten

Det finns väldigt många interleukiner och de fungerar som budbärare mellan olika celler i det immunologiska försvaret. Idag har vi läkemedel som hämmar några av dem vilket är viktigt när det gäller kroniska inflammatoriska sjukdomar som till exempel reumatism. Nu har en tysk forskningsgrupp inom Max Planck institutet kommit fram till att Interleukin-33 är av speciell vikt vid bekämpningen av covid-19. Den ökar sin närvaro när man blir utsatt för cononavirus en andra gång. Graden av immunitet efter genomgången infektion styrs av hur mycket antikroppar som bildats och förekomsten av T-celler som snabbt kan starta upp ett försvar. Mängden Interleukin-33, som meddelar cellerna att nu står vi inför en fara och triggar till T-cellstillverkning, står i direkt proportion till hur effektivt hela immunförsvaret är. En kunskap som både ger större förståelse för den immunologiska processen men som även kan ge uppslag till nya behandlingsmöjligheter.

Det går undan nu vad gäller vaccinationer och en bred utrullning till stora delar av den vuxna befolkningen förväntas starta i maj. Håll tummarna för att planerna håller och att inflödet av vacciner fortsätter utan större avbrott. Men så länge smittspridningen fortsätter att vara stor gäller de vanliga rekommendationerna – håll distans, undvik folksamlingar och begränsa umgänget inomhus till de allra närmaste.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.