"Nya mutationerna ger svårare infektioner"

Det är viktigt vilken vinkel man väljer när man presenterar en uppgift. Ett exempel på det är när media förra veckan redovisade hur många som blivit smittade trots att de fått två vaccindoser. Rubriken ”Tvåhundra svenskar har testat positivt även efter att de fått två vaccindoser” kan få det att låta som ett misslyckat resultat och riskerar att bidra till att skapa tveksamhet kring värdet av vaccinering. Sanningen är att det är ett otroligt bra resultat. Siffrorna betyder att endast 0,06 procent av färdigvaccinerade personer har återinfekterats. Att ett fåtal blir smittade igen är helt inom ramen för vad vi kan förvänta oss och vi vet inte heller om de smittade ”bara” hade ett positivt provsvar eller om de även utvecklat symptomgivande covid-19.

Mer kunskap om mutationerna

Vi läser nu dagligen om alla hinder som uppstått och som bromsar vaccinering av världens befolkning. Förseningar som inte bara innebär stort lidande och alltför många onödiga dödsfall utan även har en stor påverkan på länders möjligheter att återgå till normala förhållanden. Ett annat problem med ett utdraget förlopp är att det även ger viruset tid att successivt hitta nya sätt att motverka vaccinerna och lura vårt immunförsvar. Andra faktorer som kan öka risken för nya mutationer är behandling med blodplasma, framför allt när det ges till covid-patienter med nedsatt immunförsvar. Ett försvar som kan ha försämrats av autoimmun sjukdom eller på grund av cancerbehandling. Finns de som påstår att de muterade virusvarianter som är vanligast idag, de som dök upp i Storbritannien, Sydafrika och Brasilien, alla har utvecklats hos individer med nedsatt immunförsvar.

En tröst är att trots att SARS-CoV-2 ständigt muterar och dyker upp som nya varianter så är de flesta av dessa helt ointressanta. Dessutom verkar det ständigt vara mutationer inom samma område, stark kopplade till Spike-proteinet. Tydligen är det så att coronaviruset, trots sin extremt långa RNA-sträng, inte finner så många nya spännande möjligheter. I USA har man konstaterat att sju genetiskt oberoende virusstammar har samma mutation av Spike-proteinet och det som hänt är att två aminosyror bytt plats. Förändringar som man nu ser sker på ett liknande sätt på flera platser i världen. Ser ut som ständiga variationer inom ramen för samma tema.

De yngre drabbas allt oftare

Nu kommer samstämmiga rapporter från många länder att de nya mutationerna drabbar allt fler yngre och att de löper risk att bli ordentligt sjuka. Man såg detta tidigt i Storbritannien och nu kommer liknande rapporter från Kanada, Italien, Brasilien och Sverige. Forskarna tror idag att utvecklingen beror på att de nya mutationerna har en starkare vidhäftning till cellytan. Det ger större chans för virus att ta sig in i cellerna och starta replikeringen, som i sin tur ger större virusmängder hos individen. Ju fler virus desto mer smittsamma blir vi och vi riskerar också att få en svårare covid-19. Allvarlighetsgraden kan antingen bero på att senare mutationer ger mer svårartade symtom men är mer troligen beroende på mängden av virus som man huserar. Eftersom de nya varianterna riskerar att ge större mängd virus hos sin värd förändras både förloppet och vilka som smittas.

Dubbel antikropp

Vi läser allt oftare om corona-cocktails och kombinationsbehandlingar med olika antikroppar. Nu har Karolinska Institutet tillsamman med en internationell forskargrupp tagit fram en ”dubbel antikropp” som ska kunna angripa befintliga virusvarianter men även motverka bildandet av nya.  Genom att rikta in behandlingen mot två helt olika delar av virusets genom, där den ena komponenten gör så att virus inte kan ändra sin struktur, tror man sig kunna påverka framtida mutationer. Behandlingar med detta upplägg kallas för bispecifika antikroppar. Forskargruppen planerar nu för de första kliniska försöken på människa och det ska bli väldigt spännande att följa fortsatt rapportering.

Vad händer i Israel, Indien och Australien?

Israel har under pandemin beskrivits som det goda undantaget som lyckats upphandla och vaccinera sin befolkning snabbare än något annat land. I början av mars i år hade hälften av befolkning fått sin vaccination och 90 procent av alla över 65 år. Dödligheten i covid-19 har successivt gått ner men i slutet av mars rapporterade Israel en större ökning av överdödlighet än något annat land som rapporterar in till EuroMOMO (European mortality monitoring). Ett resultat som står helt i kontrast till andra länder i Europa som under samma period redovisar en sjunkande överdödlighet. En tydlig förklaring till denna utveckling finns inte men både den stressfulla situationen och försämrad uppföljning i den vanliga sjukvården har nämnts som förklaringar. Fast det borde å andra sidan gälla alla länder som är drabbade av pandemin. Framöver skulle man vilja veta vilka dödsorsaker som står för denna ökning och om det är vaccinerade, de med genomgången covid-19 eller övriga som driver överdödligheten, en siffra som förstås inte bara består av individer som dött på grund av covid-19. 

Ett annat land som har fått beröm för sin positiva utvecklig med snabbt sjunkande antal fall med covid-19 och dödsfall är Indien. Tyvärr ser vi även där en återgång till stigande antal drabbade och för en vecka sedan hade man det högsta rapporterade antalet nya fall på 6 månader (81 500) varför nya omfattande nedstängningar planeras. Även i Indien förklarar man utvecklingen med allt sämre följsamhet till påkallade restriktioner, att man inte håller distans, inte undviker onödigt resande eller använder munskydd. I Indien har de också idag de nya mer smittsamma mutationerna vilket i sig driver en ökad smittspridning. Samtidigt vill man skynda på vaccinationerna och fram tills nu har endast dryga 4 procent av befolkningen fått sin första injektion. Indien har världens största vaccintillverkare, Serum Institute of India, med en planerad produktion 2021 på 1,5 miljarder doser, varför man tycker att resurser borde finnas. På ett liknande sätt som i Europa diskuteras det livligt i Indien om det är rimligt att exportera stora mängder vaccin när fortfarande så få i det egna landet fått sina doser.

Ett land med problem att leva upp till förväntade vaccinationer är Australien. Som det ser ut nu får de i vår endast 15 procent av utlovade leveranser vilket skapar problem. En del av bristen på vaccin förklaras av att EU, på grund av begränsad vaccintillgång i Europa, valt att stoppa export av Astrazenecas vaccin. Australien har dock ett bra utgångsläge och trots ett flertal lokala utbrott under pandemin har landet endast haft drygt 29 000 konstaterade fall med covid-19 och 909 dödsfall. Det i ett land med en befolkning på 25 miljoner invånare.

Överdödlighet igen – men nu med bättre utfall

Nu har man räknat igen, denna gång i Storbritannien, på hur dödstalen i covid-19 fördelar sig i Europa. Tidigare har vi fått uppgifter från Eurostat men nu har den brittiska ”Office of National Statistics” (ONS) kommit med en rapport där de bedömt överdödlighet efter att även ha standardiserat för länders ålders- och könsskillnader. Statistiska centralbyrån (SCB) konstaterar att vi ur ett europeiskt perspektiv klarat oss riktigt bra och hamnar på 18:e plats utav 25 länder. Värst drabbade var Polen, Spanien och Belgien.

I ONS:s uträkningar hade England den högsta överdödligheten under våren och sommaren förra året med 7,3 procent, därefter kom Spanien med 5,9 procent. Sverige hade under motsvarande period en överdödlighet på 2,3 procent. Under hösten gick ett flertal länder om oss, bland annat Nederländerna, Frankrike, Tjeckien, Portugal, Slovenien och Österrike.  När det var som värst i december 2020 hade Polen, det värst drabbade landet i Europa, en överdödlighet på 11,6 procent och Sverige vid samma tid 1,7 procent.

Intressant är att Sveriges överdödlighet helt hamnar inom befolkningen över 65 år, något som inte gällde för andra länder. I gruppen under 65 år hade Bulgarien en överdödlighet på 12,3 procent och England på 8,7 procent medan Sverige i den åldersgruppen hade en överdödlighet på minus 6,4 procent.

Det var i alla länder tydligt att överdödligheten var störst i stora tätbefolkade städer vilket även gällde för Sverige med Stockholm som mest drabbat. Utan att förringa konsekvenserna av pandemin konstaterar SCB att under 2020 dog någonstans mellan 7 000–8 000 fler än genomsnittligt, mest under april månad (40-procentig överdödlighet), medan vi under större delen av 2020 hade normala eller lägre antal dödsfall än förväntat. Preliminära data från februari och mars i år visar fortfarande dödstal inom ramen för det normala och ingen mätbar överdödlighet.

Forskningen – behandling

Molnupiravir är ett läkemedel under utveckling, tänkt för behandling av influensa, men som nu testas mot covid-19. Substansen verkar genom att införa ett kopieringsfel som påverkar den virala replikeringen. I tidiga FAS II-studier har man sett en mycket positiv effekt med hämmad virustillväxt varför en större FAS III-studie nu kommer att starta där Sverige är ett av deltagande länder. Utmaningen kommer att vara, och det gäller alltid när man ger antivirala behandlingar, att kunna starta behandlingen tidigt under den virala fasen, den som pågår högst under 7 till 9 dagar efter att man blivit smittad.

Lenzilumab, en humaniserad monoklonal antikropp, har i en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie visat att den, som tillägg till dexamethason och/eller remdesivir, ger en 54 procentig förbättrad chans för svårt sjuka patienter med pågående cytokinstorm att överleva. Fortsatta studier får visa om det stämmer.

Hoppas att Påskhelgen gav möjlighet att träffa nära och kära om än med rimlig distans och vidtagna försiktighetsmått. Så snart vi alla fått våra vaccinationer kan vi börja kramas igen, men tills dess, var försiktiga.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.