"Tydlig svensk nedgång men oklar orsak."

Årets semesterperiod är snart över och mycket i vår tillvaro kommer under den närmaste tiden att återgå till det ”normala” – något som många är rädda kan innebära en ny topp i spridningen av coronavirus. Hur smittläget utvecklas kommer att bero på hur vi agerar, hur snabbt vi återgår till vårt beteende innan covid-19.

Det massmediala nyhetsflödet har under sommaren dominerats av uppblossande infektionshärdar i olika delar av världen och bland annat turisters dåliga respekt för distansering på stränder och restauranger. Samtidigt har vi i Sverige kunnat konstatera att såväl antalet infekterade som sjukhusvårdade och avlidna med koppling till coronaviruset har gått ner till mycket låga tal. Vore intressant att veta vad som förklarar denna positiva utveckling. Kan det vara vår följsamhet till restriktioner, att vi börjar få någon form av flockimmunitet i samhället eller har SARS-CoV-2 muterat till en snällare variant?

Ändrar SARS-CoV-2 sig och till vad?

I Italien har man i sommar noterat att när man testar patienter för förekomst av coronavirus har man numera lägre virustitrar än vid liknande testning en månad tidigare men också att patienterna vid den tidpunkten hade mycket mer uttalade besvär. Varför återstår att förklara. Samtidigt rapporteras från USA och Storbritannien att de nu har en ny muterad variant av SARS-CoV-2 som den mest förekommande. En mutation som verkar smitta nio gånger lättare mellan individer men inte gör de infekterade mer sjuka.

I en nyligen presenterad forskningsrapport redovisas sex nya mutationer av originalviruset från Wuhan och de är lite olika representerade i olika länder. Fortfarande bedömer man SARS-CoV-2 som mycket stabil och att de vacciner som utvecklas borde verka mot samtliga varianter. Förhoppningsvis är dessa mutationer tecken på en succesiv utveckling mot ett vanligt förkylningsvirus, något som har förutspåtts.

Superspridare driver pandemin

Allt mer data talar för att inte alla infekterade med SARS-CoV-2 smittar utan att pandemin drivs av några få superspridare. De tidigaste diagnosticerade fall av SARS-CoV-2 som redovisats från Kina, Frankrike och nu senast Italien inträffade i slutet av 2019 men ledde aldrig till några utbrott. Även om vi säger att i medeltal 1 smittad infekterar 2 andra kan det lika väl vara så att 9 av 10 infekterade inte smittar någon men att den tionde smittar 20 andra individer. Statistik och medeltal är alltid en förenkling av verkligheten. Publicerade data talar för att 10 procent av alla infekterade individer står för 80 procent av spridningen. Varför återstår att förklara men det verkar som att viruset replikerar sig mycket snabbare hos vissa individer och att de därför lättare sprider infektionen vidare. Skillnaden kan bero på individers olika immunskydd.

Ett extremfall av superspridare hittar vi i en patient på Sri Lanka. Efter att han blivit konstaterad coronasmittad startades en massiv smittspårning som ledde till att 2600 bärare av coronavirus identifierades där ursprunget var denna 33-åriga rikshaförare. Ett annat fall är en kinesisk infekterad men symtomfri man som genom att dagligen använda en och samma hiss i sin fastighet sannolikt smittade 71 andra boende.

Fortsätter att brinna

Ingen vet ännu om det vi ser är ständigt uppblossande gräsbränder eller en andra brandvåg i världen. Siffrorna vi ser skrämmer. Om vi idag rapporterar 18 miljoner smittade och i stort bara fångar 10 procent av all smitta genom tester betyder det att så många som 180 miljoner kan ha varit infekterade under denna pandemi.

Ökad smittspridning har den senaste veckan rapporterats från 36 europeiska länder där Sverige står ut som ett undantag. Nya områden med ökad spridning har rapporterats från Ryssland, Sydafrika, Spanien, Australien, Mexiko, Indien, Japan och Israel. I Belgien, redan tidigare svårt drabbat med över 9 000 döda och där man inte såg någon riktigt bra effekt av sin nedstängning, ser man nu en ny våg av infekterade. Japan, som tidigt fick kontroll på pandemin, rapporterar nu explosionsartad spridning på ön Okinawa, känd för att varar den plats på jorden som har högst medellivslängd. I USA har pandemin sakta börjat stanna av men det sker efter månader av ohämmad spridning.

Många talar om en andra våg, som om covid-19 betedde sig som en säsongsinfluensa, men de flesta forskare är fortfarande övertygade om att vi har en primär spridning med olika förutsättningar i olika länder och smittan drabbar de som ännu inte varit infekterade och de blir smittade av virusbärare i samhället. Egentligen inget konstigt.

T-cellerna allt hetare

Det har blivit allt tydligare att immunitet mot covid-19 skapas av mer än IgG-antikroppar, de som vi idag mäter i våra tester. Studier från bland annat Karolinska Institutet visar på ett starkt inslag av T-cellsförsvar och att dubbelt så många har fått sitt immunskydd på grund av dessa celler än de som har skydd i form av antikroppar. Uppföljning av blodgivare i Sverige ger liknande resultat och i en artikel i den medicinska tidskriften Science redovisas att man kan ha fungerande T-cellsimmunitet mot SARS-CoV-2 efter tidigare genomgångna vanliga coronaförkylningar. Samtidigt har studier visat att det framförallt är de med mild eller asymtomatisk infektion som utvecklat ett T-cells skydd mot förnyad infektion.

I en tysk studie från universitetet Charité i Berlin visade det sig att drygt 30 procent redan har immunceller som svarar på coronavirus trots att de inte varit sjuka eller i kontakt med infekterade personer under pågående pandemi. En förklaring som nämns är korsreaktiva T-celler från genomgångna coronavirus-orsakade förkylningar.

När universitetet i Oxford nyligen redovisade resultat från sina tidiga vaccinstudier har man förtjänstfullt även testat förekomst av T-cells-immunitet. Med tanke på att de vanliga antikropparna (IgG) inte har så lång överlevnad är det kanske T-cellerna som gör att vi klarar pandemin på lång sikt.

Allt fler forskare ser detta som en förklaring till varför vi har en mer utbredd immunitet i samhället än vad nuvarande antikoppstestning visar och att det kan vara en förklaring till den positiva utvecklingen som vi ser i Sverige. Dessutom har enklare kommersiella antikroppstester alltför låg sensitivitet, vilket innebär att man missar individer som faktiskt har antikroppar, något som ytterligare visar på osäkerheten kring data om olika länders immunologiska situation.

Osäker testning

En debatt har blossat upp om huruvida det överhuvud taget är av värde att mäta antikroppar ur ett samhällsperspektiv. För den enskilde individen kan det alltid var av intresse, om svaret är ”sant”.

Tyvärr har det visat sig att även PCR-testerna, de som ska visa om man har en pågående infektion, inte heller är tillförlitliga. En studie från John Hopkins universitet i USA har visat att man riskerar att få felaktigt utfall beroende på när man tar provet, var i kroppen infektionen för tillfället är och med vilken teknik provet är taget. Även om man tar ett prov på tredje dagen efter insjuknandet, vilket ska var den optimala tidpunkten, riskerar 20 procent att få ett felaktigt utfall.

När region Halland, som noterat att antal smittade stadigt ökade i länet, kontrollerade proverna befanns hälften vara felaktiga och framförallt falskt positiva. Hälften av individerna fick svaret att de var smittade utan att vara det. Sannolikt bättre att inte ta prov än att ha denna stora felprocent.

Ett annat exempel på osäker testning är vad som rapporterades från den argentinska fiskebåt som lämnade hamnen med 61 personer i besättningen och där alla testade negativt vid avfärd. Under de 35 dagarna till havs började några efter en tid visa på misstänkta symtom och när de kom i hamn var i princip alla positiva vid en förnyad testning.

Hur går det för vaccinerna?

Fortfarande ser vi ingen självklar vinnare när det gäller vaccinracet. Oxford University i samverkan med AstraZeneca, Modena och Pfizer verkar leda loppet men många hänger på och för närvarande finns cirka 120 olika vaccinprojekt under utveckling samt 16 i klinisk fas.

Tidiga ej publicerade resultat dyker upp och bilden är inte helt tydlig. Inovio, som utvecklar ett DNA-vaccin, har redovisat tidiga ej konklusiva resultat med uttrycket ”overall immune respons”. Något som upplevs alldeles för allmänt. FDA, det amerikanska läkemedelsverket, har satt upp stränga regler för att godkänna ett coronavaccin, kandidaterna ska ha visat effekt både mot att bli infekterad och mot själva covid-19. Det kommer inte att räcka att bara visa att man triggar till bildning av antikroppar.

Den stora utmaningen är idag att hitta länder som passar för de stora kliniska FAS II/III-studierna som var och en kräver över 30 000 friska individer. Personer som ingår i studierna får inte ha varit infekterade eller ha antikroppar mot SARS-CoV-2. Helst ska försökspersonerna bo i en omgivning med snabb spridning, något som troligen utesluter studier i Sverige och övriga nordiska länder. Även Kina uppger att spridningen minskat så mycket att deras egna vaccinstudier inte kommer att kunna ge tillräckligt med konklusiva data för att tillfredsställa regulatoriska krav.

Andra osäkerhetsfaktorer är utvecklingen av förvärvad immunitet som sker snabbt i vissa länder och att viruset muterar, vilket enligt WHO sker i drygt 30 procent av länderna globalt. Tänk om den nya varianten inte svarar på vaccinet. Samtidigt är det mycket osäker hur länge en av vaccin förvärvad immunitet kvarstår. Den verkar vara kortvarig efter genomgången sjukdom enligt somliga rapporter. En uppföljning i Kina visar på sjunkande antikroppstitrar redan efter två månader hos dem med mild infektion.

I de tidiga studier som redovisats har försökspersonerna varit unga friska individer men de som i första hand är i behov av ett vaccin är gamla, sköra och multisjuka patienter. Att de skulle svara på ett liknande sätt på vaccinering är osannolikt och kräver en egen analys. Samtidigt är det en svår patientgrupp att inkludera i stora globala studier.

En viktig egenskap hos ett framtida vaccin är huruvida det kommer att räcka med en eller om det kommer att krävas två doser. Två doser är något som krånglar till en bred användning och AstraZenecas globala chef har konstaterat att sannolikt tvingas man vaccinera om sig varje år framöver för fullgott skydd.

När vi har ett färdigt godkänt vaccin är fortfarande mycket osäkert. De flesta tror på ett vaccin första halvåret 2021 även om Ryssland lovar ett adenovirusbaserat vaccin till hösten. I Kina har man redan börjat vaccinera sjukvårdspersonal med ännu ej godkända alternativ.

Vilka råd ska man ge?

En studie publicerad i The New York Times redovisar att smittorisken i kollektivtrafiken är mycket lägre än förväntat. I Sverige har vi försökt minska på kollektivåkande och andra länder har helt stängt ner den. När man följt upp nya utbrott i Paris, Hongkong, Tokyo och Österrike ser man heller ingen koppling till kollektivtrafiken. Ett mer viktigt råd för att minska samhällssmittan tror experterna är att platser där man vistas under en kort tid och inte pratar är säkrare än ställen där man sitter länge och samtalar med andra, såsom till exempel restauranger. Återigen är vårt beteende viktigare än var vi är. Håll distans och undvik situationer där man riskerar att få en ”dusch” virus från andra.

Detta exemplifieras väl av de klusterutbrott som vi sett på senare tid. Mindre privata tillställningar, bröllop och åter igen en kryssning har inneburit ett stort antal smittade. I dessa sammanhang noterar man än en gång att superspridare sannolikt är källan till ett utbrott.

En extra varning måste vi sända ut till alla unga som i sommar visat prov på minskad försiktighet och som återgått till sina tidigare sätt att umgås. En tydlig tendens är att andelen unga bland nya smittade ökar kraftigt och från att tidigt i pandemin representerat cirka sex procent ser vi idag att de står för över en fjärdedel. Som en konsekvens av detta ökar denna grupp bland sjukhusvårdade och de med långvariga kvarstående besvär efter utläkt infektion.

Utan att någon riktigt vet hur den fortsatta utvecklingen ser ut kvarstår rekommendationerna att vi ska tvätta händerna, hålla rimlig distans och vara försiktiga när vi är i offentliga lokaler. Oavsett om det handlar om kollektivtrafiken, en affär, skolan eller en restaurang. Gör vi det borde den fortsatt positiva utvecklingen i Sverige ticka på.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt.