"Kommande vaccinstudier en utmaning"

Pandemin fortsätter med oförändrad styrka och nu med Indien som motor. Fram tills nu har 150 miljoner fall konstaterats globalt och 3,2 miljoner har rapporterats döda i covid-19, men mörkertalet är mycket stort. Sedan pandemin startade har flest fall redovisats från USA, Indien och Brasilien men med den reservationen att många länder underrapporterar det faktiska antalet. Om man i stället redovisar i förhållande till befolkningsstorlek är Montenegro mest drabbat följt av Tjeckien och Slovenien. En tredjedel av alla registrerade fall i världen kommer från Europa.

När det gäller dödstal ser vi en oroande utveckling i Sydamerika med de högsta antalen i Uruguay, Argentina, Brasilien och Peru. I Venezuela har dödsfallen ökat med 85 procent senaste tiden och Ecuador berättar att de inte har möjlighet att vårda alla och att och man inte hinner få bort döda från trottoarerna i städerna. Sydamerika står idag för 35 procent av alla dödsfall i covid-19 men representerar endast 8 procent av världens befolkning. Nu efterfrågas internationella hjälpinsatser.

Har i tidigare krönikor tagit upp problemet med att förstå smittspridnings-mönster och hur länder som under en period ligger bäst till i nästa våg drabbas hårdast. Vi har sett denna utveckling i östra Europa där man tidigt i pandemin hade en väldigt liten spridning men idag har en mycket ansträngd situation. Lika märklig utveckling har vi sett inom Sverige och nu senast i Kalmar län. Från att varit ”bäst” i regionen och haft låga smittotal när angränsade landskap varit hårt drabbade, är situationen idag den omvända och inga förklaringar till varför det gick så bra tidigare gäller längre. Näst högsta spridningen i hela landet och stor spridning inom olika idrottsaktiviteter har skapat en situation där man tvingas införa extremt stränga restriktioner. Detta trots att Kalmar län lyckats bättre än många andra delar av landet med att vaccinera sina invånare, idag har långt över 30 procent av den vuxna befolkningen fått sin första spruta och de står redo att börja vaccinera invånare i Fas 4.

Ett alltmer normalt liv i Storbritannien

Storbritannien visar upp en otroligt positiv utveckling där både antal fall och sjukhusinläggningar sjunker snabbt. En mycket positiv utveckling efter att tidigare länge varit den mest drabbade nationen i Europa. Undersökningar visar nu att 7 av 10 engelsmän har antikroppar mot SARS-CoV-2, antingen från vaccination eller genomgången infektion. De måste vara mycket nära gränsen för flockimmunitet. England deklarerar idag att pandemin är över för deras del och att de numera har en endemi med låg smittspridning och enstaka mindre utbrott.

En större uppföljning från Storbritannien visar att vaccination inte bara skyddar individen från att bli svårt sjuk och dö i covid-19 utan även minskar risken för att smitta andra. Något man länge trott men aldrig tidigare kunnat bevisa. I en nyligen presenterad studie såg man att de som 2 veckor efter första sprutan (PfizerBioNTech eller AstraZeneca) ändå blivit smittade spred virus vidare till andra i den närmaste familjen hälften så ofta som infekterade ej vaccinerade individer.

Vaccinationer skyddar i USA

Positiva resultat rapporteras även från USA där man i fortsatta uppföljningar av vaccinationer med PfizerBioNTech och Moderna kunnat konstatera att individer över 65 år som fått sina första injektioner har 64 procents lägre risk att behöva sjukhusvård på grund av covid-19 än de som är ovaccinerade och efter andra sprutan såg man ett 94-procentigt skydd. Man kunde i samma studie konstatera att det immunologiska svaret från första vaccinationstillfället behövde minst 2 veckor för att aktiveras.

Forskning – vacciner

Senaste uppdateringarna från WHO visar att det för närvarande finns 184 registrerade vacciner i pre-klinisk utvecklingsfas och 91 som är i klinisk fas. Ett overkligt stort antal som ska bli godkända, hitta tillverkningsförutsättningar och, i konkurrens med varandra, bli val för större uppköp. De allra flesta använder sig av proteinfragment, därefter kommer de som bygger på samma principer som AstraZenecas vaccin med vektorer tätt följda av de som använder mRNA-tekniken.

I FAS-III och närmast att bli godkända hittar vi bland andra Novavax (USA) som bygger på tekniken med nanopartiklar och med behov av en svensk delsubstans för att säkra effekten, Zydus Cadila (Indien) och Abdala (Kuba) som båda är proteinfragment-vacciner, Medicago (Kanada) som utvecklar ett växtbaserat vaccin, CureVac (Tyskland) med ett Pfizer/BioNTech-liknande mRNA-vaccin och Inovio (USA) med ett DNA-baserat vaccin.

Intressant är att det dessutom pågår ett antal studier för att ta fram alternativa beredningsformer av vaccin så att man ska kunna slippa injektioner. Idag finns 5 vacciner under utveckling som ska kunna sväljas och 13 som ska kunna ges som nässpray.

Med alla dessa vacciner under utveckling och en global marknad att mätta förstår man att det har uppstått en oro kring möjligheterna att få fram allt material som krävs för tillverkning, alla substanser som ska ingå, få tillgång till produktionsanläggningar och inte minst personal som ska se till att det här kommer på plats och att vaccinerna når världens befolkning. Utbildad personal ser idag ut att bli den stora flaskhalsen och är något som man behöver lösa. Därutöver oroar man sig för vilka andra medicinska produkter som kommer att trängas ut av denna omställning och vilka prioriteringar som kommer att behöva göras.

Men även den regulatoriska processen behöver ses över för att snabbt kunna godkänna nya lovande vacciner. En samverkansgrupp med representanter från flera länders regulatoriska myndigheter (International Coalitition of Medicines Regulatory Authorities) arbetar med att ta fram ett regelverk där man inte kräver stora studier varje gång utan kan säkra effektivitet och säkerhet på annat sätt. Det kommer framöver vara näst intill omöjligt att genomföra studier med individer som inte har haft covid-19 eller blivit vaccinerade. Man har diskuterat möjligheten att mäta antalet antikroppar som triggas av ett vaccin men även att jämföra utfallet med hur andra tidigare godkända vacciner rapporterat sina resultat. Alltid mycket känsligt när man ändrar de regulatoriska kraven och med det riskerar att sänka säkerhetsnivån i materialet som ska granskas inför ett godkännande.

Forskning – behandling

Singapore har blivit klassat som det land i världen som klarat av pandemin bäst och som fortfarande har kontroll samt fått i gång vaccinationer. I dagarna har de presenterat resultat från en studie där man som profylax använt en munspray som innehållit hydroxyklorokin, det tidigare så omtalade malarialäkemedlet, tillsammans med joderad povidon, ett antiseptiskt medel för desinfektion av hud innan operationer och som lindring vid halsont. Forskarna upplever att de sett en god effekt mot smittspridning hos grupper som tvingas bo trångt. Studien har genomförts på 3 000 gästarbetare som bor i trånga baracker. Resultaten har publicerats i den medicinska tidskriften International Journal of Infectious Diseases. Efter 6 veckor hade 46 procent av de som fått denna kombination blivit smittade medan motsvarande siffra för kontrollgruppen som bara fått C-vitamin var 70 procent. Författarna konkluderar att med denna kombination fick man en statistiskt signifikant riskreduktion att bli smittad med 24 procent. Studien kan ifrågasättas vad gäller upplägg och design men ger kanske en anledning att på ett mer kontrollerat sätt testa behandlingen.

Pfizer uppgav nyligen att de håller på att avsluta studier med en ny proteas-hämmare (PF-07321332), en antiviral oral behandling att kunna tas i tidigt skede av en coronainfektion. Proteashämmare finns sedan tidigare och är effektiva behandlingar vid infektioner som HIV och Hepatit C. Substanserna hämmar ett enzym som är viktigt för replikationen av nya virus inne i cellerna. Om allt går bra kan detta bli en godkänd behandling i slutet av 2021.

Merck utvecklar Molnupiravir, ett antiviralt läkemedel som initialt utvecklades som en behandling mot influensavirus men som ser ut att kunna bli en behandling av covid-19. FAS III-programmet startas upp i dagarna och det är tänkt att Sverige ska delta. Som vid andra antivirala behandlingar är det helt avgörande att man kan börja terapin tidigt i förloppet. Molnupiravir ändrar på virusets RNA-uppsättning och förstör delar av informationen. Det återstår att försäkra sig om att denna ändring av den genetiska koden inte skapar andra oförutsedda konsekvenser. Det är en svår balansgång att ta fram ett läkemedel som ska störa virus aktiviteter inne i våra celler utan att skada dem.

SciClone Pharma, ett kinesiskt forskningsbolag genomför tester med ett etablerat läkemedel (thymosin alpha1) med förmågan att förstärka immunologiska processer och ges denna gång i kombination med ett inaktiverat virusvaccin. Vacciner i de kinesiska forskningsprogrammen har inte haft förväntad effekt och detta är ett av många försök att bättra på utfallen.

Smittspridningsparadoxen

Redan från början av pandemin har vi förstått att det inte finns någon plats som är mer belastande för smittspridningen än hemmet. Därefter kommer arbetsplatsen. När det gäller unga, som alltmer står för ökningar av smittspridning, är det i skolan som risken är störst. Det knepiga är att hemmet, arbetsplatser och skolmiljön fungerar som kommunicerande kärl. Undviker man den ena så ökar närvaron i den andra varför det är svårt att se hur man ska kunna påverka den totala smittspridningen.

Experter uppger nu att den tredje vågen håller på att ebba ut och att det inte kommer en fjärde våg till hösten. Kombinationen av varmare väder, att vi kommer att tillbringa mer tid utomhus och att allt fler blir vaccinerade ska säkra den utvecklingen. Hoppas att det är sant.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.