"Pandemin behåller sitt grepp om Europa"

Under förra veckan slogs ett dystert rekord genom högst antal registrerade dödsfall sedan pandemin startade. Nära 36 000 nya dödsfall med eller på grund av covid-19 rapporterades in från Europa. Fortfarande sker flest dödsfall i Storbritannien tätt följt av Italien, Frankrike och Spanien. Det var inte den här utvecklingen vi hoppades på efter nedgången under sommarmånaderna.

Hur illa är det?

Forskare försöker löpande mäta och uppskatta hur olika länder lyckats hantera den pågående pandemin. Tyvärr, och i likhet med hur uppgifter presenterats under hela året, är de data de använder sig av ofta felaktig och inte jämförbar mellan länder. Nyligen tvingades OECD ta tillbaka sin senaste rapport för att rätta siffror kopplat till bland annat hur Sverige har klarat sig. Tyvärr betydde det inte att vårt resultat därefter framstod som bättre. När internationella medier berättar att Stockholm är Europas tredje värst drabbade huvudstad förklaras det av den stora dödligheten inom äldrevården under våren, en siffra som under hela året belastat Sverige och placerat oss i skamvrån. Att vi mätt över hela året inte har en överdödlighet jämfört med tidigare år gör det inte lättare att förklara vår situation.

Professor Dan Hedin, statistiska Institutionen på Stockholms universitet, har gjort det tydligt att vi inte kan jämföra dödstal mellan olika länder och att det inte är förrän pandemin ebbat ut som vi faktiskt kommer att kunna göra det, om ens då, eftersom rapporteringar inte på något sätt är harmoniserade.
Bloomberg, en amerikansk mediekoncern, har presenterat en jämförelse där de värderat 53 länder med de bästa ekonomiska förutsättningarna. När det gäller Sverige noterar Bloomberg att trots att vi tidigt blev kritiserade för att inte ha stängt ner vårt land så har vi klarat oss bra och hamnar på en 16:e plats. Positiva förutsättningar har varit vårt sjukvårdssystem och det relativt låga antalet döda i förhållande till antalet smittade. Tillsammans med Sydkorea och Japan är vi länder med stark tilltro till våra myndigheter, vilket kan förklara varför vi inte behövt hårda nedstängningar. Bloomberg skriver att efter en inledande våg av dödsfall redovisar Sverige färre smittfall, färre dödsfall och mindre störningar av samhällsfunktioner än många andra europeiska länder. Men föga förvånande var vi inte bäst i Norden, både Finland, Danmark och Norge bedömdes har klarat sig bättre. Självklara vinnare i denna jämförelse var Nya Zeeland med Japan som god tvåa och Taiwan på tredje plats.

Men hur går det egentligen för Sverige?

Under hösten har vi sett svarta rubriker i media som talar om allt fler smittade, ökande antal sjukhusinläggningar och stigande dödstal efter en relativt lugn sommar. Ökande antal smittade kan vara en effekt av hur många vi testar och mörkertalet i våras var stort med en betydande underrapportering. Oavsett det har vi under hösten sett en successiv ökning med fortsatt spridning av coronavirus till tidigare ej infekterade medborgare, och framför allt till personer mellan 20 och 40 år. Det kan sannolikt förklaras av ändrade beteenden, mindre följsamhet till restriktioner och att personer i den åldern kanske inte tror sig bli speciellt sjuka. När regionala restriktioner införts har vi sett en viss förbättring. Positivt är att vi inte ser samma behov av intensivvård som under våren och inte heller samma nivå på dödstal. Förklaringar till det senare har varit ett bättre omhändertagande, tidigare insatta åtgärder och bättre kunskap om vilka behandlingar som ger bäst nytta. Samtidigt måste vi komma ihåg att 85 procent av alla som dör, med eller av covid-19, gör det utanför sjukhusmiljön - inom äldreomsorgen eller i det egna hemmet. Nu får vi hoppas att den succesivt förbättrade situation som förespås under andra halvan av december blir verklig, både i Sverige och i övriga Europa.

Hur det blir vet ingen. Den i media ofta förekommande matematikprofessorn Tom Britton har förtjänstfullt meddelat att hans tidigare prognoser varit felaktiga och inte motsvarat vad som senare skett. Anders Tegnell förklarar de felaktiga prognoserna med att det inte finns tidigare data att basera dem på samt att vi hela tiden försöker förstå ett rörligt och oförutsägbart mål.

Socialstyrelsens redovisning

Vi börjar nu få en allt mer detaljerade bild av hur utvecklingen varit i höst. Att vi har haft en snabb ökning av antalet smittade har varit tydligt. Under slutet av oktober (vecka 43) registrerade Socialstyrelsen 63 procent fler infekterade än veckan innan, vecka 44 blev ökningen 102 procent och vecka 45 registrerades fem gånger fler infekterade än tre veckor tidigare. Samtidigt kunde vi notera en ökning av antalet döda med SARS-CoV-2-infektion. Mellan slutet av juli och mitten av oktober avled inte fler än 5 personer per dag med en covid-19 diagnos. Därefter har det skett en successiv ökning och fram till mitten av november var det i medeltal 16 personer per dag som dog. Vi kan tyvärr förvänta oss en fortsatt ökning under någon vecka innan det förhoppningsvis vänder.

Sammanfattningsvis redovisar Socialstyrelsen att under deras rapportperiod – i princip hela hösten – har inga dödsfall med covid-19 bland unga registrerats, fortfarande sker alldeles för stor smittspridning inom äldreomsorgen och de som dör är ännu äldre än under våren. Nästan 60 procent har varit över 85 år att jämföra med motsvarande siffra under våren som var 49 procent.

Hur går det med vaccinationerna?

Det ser ut som att vi kommer att kunna ha ett antal vacciner godkända i början av 2021 och goda möjligheter att inleda planerade vaccinationsprogram. För att detta ska bli möjligt krävs säkra leveranser in till olika länder, godkänd logistik kring lagring i respektive land och fortsatt fördelning till de olika regionerna som har att bestämma var vaccineringen ska ske, av vem och hur befolkningen ska få en kallelse. USA, Tyskland och Storbritannien har planer för att inleda vaccinering redan i december och Spanien har sagt att man vill kunna vaccinera en fjärdedel av sin befolkning (cirka 12 miljoner) under de tre första månaderna nästa år. USA meddelar att de kan sända ut ett godkänt vaccin till samtliga etablerade vaccinationsställen inom 24 timmar efter ett officiellt godkännande. Om det är en ambition eller något som kommer att bli verklighet återstår att se. USA uppger också att de känner sig trygga med tilldelningen av vacciner och att de nu planerar för hur de ska kunna ordna med leveranser till länder med sämre ekonomi och förutsättningar. England planerar att ha vaccinerat 5 miljoner invånare innan årets slut och då de i dagarna har godkänt ett första vaccin kan de starta tidigare än övriga europeiska länder. I Tyskland har man säkerställt att vaccinationscentra ska stå färdiga några dagar innan de har en godkänd produkt för att kunna sätt igång att vaccinera omgående och Spanien har redan 13 000 vaccinationscentraler etablerade. Japan går ut med att hela deras befolkning (127 miljoner) ska vara vaccinerade senast juni 2021. Kina, som har erfarenheter från att redan ha vaccinerat 1 miljon invånare, har redovisat att stopp i produktionen, svårigheter med distribution och att följa rekommendationerna på vilka som ska vaccineras är utmanande.

Nu får vi hoppas att samarbetet mellan Folkhälsomyndigheten och våra regioner löper bra och att även vi i Sverige är färdiga att sätta igång den dag första leveransen kommer från fabriker i Europa.

Det är möjligt att Sverige har sina första vaccinleveranser under slutet av december, mindre mängder till några få utvalda. Blir ett tillfälle att testa logistiken inför fortsatt utrullning av ett bredare vaccinationsuppdrag. Region Stockholm har varit mer försiktiga och meddelat att de kanske kan börja vaccinera i början av året men framför allt under våren och Folkhälsomyndigheten har sagt att pigga 70+ får vänta då de mer sjuka och svaga kommer att prioriteras. Richard Bergström, Sveriges vaccinsamordnare, tror att de prioriterade grupperna kommer att vara vaccinerade inom ett halvår och att mycket talar för att övrig befolkning är vaccinerade först i slutet av året.

Man får inte glömma att även om vaccinerna är goda nyheter kommer nästa år också vara ett ”coronaår” med fortsatta behov av skyddande åtgärder mot smittspridning i samhället. Vikten av att inte ändra vårt beteende har även Modernas medicinska chef betonat i en intervju där han är tydlig med att vaccinerna skyddar mot att bli sjuk i covid-19, inte från att kunna smitta andra. Därför krävs ytterligare åtgärder för att få stopp på fortsatt spridning. Bättre att var inställd på det än att tro på snabba lösningar, något som Regeringskansliet nu kommunicerar allt tydligare.

Genetiskt skydd mot covid-19

New York Genome Center och New York University har publicerat mycket spännande resultat där de identifierat gener som kan skydda mot coronainfektion. Forskarna har testat 20 000 olika gener och genomfört ett stort antal analytiska modeller. Projektet inkluderade genomeditering, enkelcells-sekvensiering, konfokal imaging samt med stort datastöd testat genexpression och proteomik. Med andra ord allt vad dagens genforskning kan erbjuda. Man rapporterar att de funnit 30 specifika gener som interagerar med coronavirus när de vill infektera våra celler. Deras fynd inkluderar genen RAB7A som reglerar ACE2-receptorn, SARS-CoV-2s landningsplats och ingång till cellen.

Forskarna kunde även identifiera de gener som har en koppling till proteinkomplexen vakulärt ATPases, Retromer, Commander, Arp2/3 och P13K. Samtliga är proteiner som reglerar trafiken fram och tillbaka från cellmembranen och som interagerar med virusproteiner. Som uppföljning testade man i en ”lungmodell” om några befintliga läkemedel kunde påverka dessa proteinsystem. Mer än 100 gånger mer effektiva i modellen var amloidipin (en kalciumantagonist som används vid högt blodtryck och kärlkramp), tamoxifen (ett läkemedel vid östrogenkänslig bröstcancer) och Ilomastat (en kemoterapi under utveckling). Hoppas vi snart kan testa dem i kliniska studier då vi behöver effektiva behandlingar som komplement till framtida vacciner.

Testning – till viket värde?

Vi redovisar dagligen hur många som testas och utfallet i procentsiffror. Kritik har riktats mot att Sverige testar för lite och att vår kapacitet är för begränsad. Nu föreslås att mer osäkra snabbtester ska användas inom äldreomsorgen. Vad vet vi om dem? De mer etablerade PCR-testerna, som påvisar en förekomst av virus i kroppen, har problemet att de redovisar ett positivt utfall på virusmängder som är för låga för att åstadkomma smittspridning men ändå ha relativt många falskt negativa. Ett resultat som säger att individen inte är infekterad trots att hen är det.

Snabbtesterna, som påvisar proteindelar av viruset till skillnad från PCR-testerna som reagerar på virusets arvsmassa, kan vara än mer okänsliga och missa de som faktiskt bär på smitta. Sedan har vi de antikroppstester som funnits ett tag och som visar om man har haft en infektion, men som inte hittar alla och inte mäter ett B- och T-cellsimmunologiskt svar. När man sedan samtidigt beskriver att den allt större förekomsten av smittade i samhället troligen beror mer på hur flitiga vi är att testa än en faktisk ökad förekomst av smitta, kan man bli lite fundersam över värdet av alla dessa tester. Skrev förra veckan om Italien som mer eller mindre slutat testa och nu ger råd baserat på förekomst av symtom.

Smittsamhet

Kopplat till dessa tester finns problematiken med att förstå hur länge man är smittsam. Den medicinska tidskriften Lancet har publicerat en studie som påminner oss om att man smittar några dagar innan symtomdebut och att virusmängden i kroppen är som störst dag 5 och därefter avtar snabbt. Författarna konstaterar att data talar för att det är osannolikt att man smittar längre än 9 dagar efter symtomdebut och det oavsett om man därefter testar positivt eller inte. Virus eller fragment av virus kan återfinnas länge och man kan påvisa virusrester i kroppen upp till 3 månader efter en covid-19-infektion.

Den närmaste tiden kommer att vara mycket spännande. Tänker inte då närmast på vad som kommer att ligga i tomtens säck, utan på hur den slutliga godkännandeprocessen av vaccinerna kommer att gå, hur företagen lyckas leverera vacciner till länderna och ländernas förmåga att snabbt få ut dem till alla vaccinationscentraler. Om ni fortsätter att följa alla goda råd om hur man undviker smitta lovar jag hålla ett argusöga på hur det går.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på Lif och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i Lifs forskningsöversikt.