”Har vi lämnat skamvrån?”

Tyvärr fortsätter vi att se en allt större spridning av SARS-CoV-2 i Europa och i resten av världen. Länder som vi tidigare trodde fått kontroll har nu fler smittade per dag än under våren. Den snabba spridningen i Indien är skrämmande och att Australien nu rapporterar fler dödsfall per dygn än tidigare var inte en förväntad utveckling. Under denna tsunamiliknande spridning av coronaviruset börjar Sverige alltmer framstå som ett undantag. Varför? Vi ansågs länge som oansvariga och att vi inte tog pandemin på allvar då vi inte stängde ner och införde samma restriktioner som resten av världen. Utan att förringa den sorg som drabbat anhöriga till de som avlidit i corona kan jag notera att domen över den svenska strategin på senare tid har ändrats betydligt. Från att ha varit sämst i klassen blir vi allt mer beskrivna som en förebild.

Från skamvrån till bäst i klassen?

Allt fler artiklar publiceras med ett nytt budskap. Till och med WHO:s egna experter och högsta chef har sagt att en mer försiktig nedstängning - som i Sverige - i ett längre perspektiv är det enda hållbara och det som också bygger samförstånd mellan myndigheter och samhälle. Om man inte kan skapa en känsla av att vi ska ta ett gemensamt ansvar riskerar man demonstrationer och protestaktioner mot påbuden, något som det numera rapporteras om från många av Europas huvudstäder.

Utmaningen var redan i början av pandemin att ha en hållbar strategi över tid och att även beakta vad som kan hända när man öppnar upp ett land som stängt ner flertalet av sina samhällsfunktioner. Hur svårt det kan vara ser vi idag många exempel på. Dessutom blev det en politisk polarisering där regeringar och ibland myndigheter behövde motivera sina egna beslut genom att tydliggöra hur fel andra gjorde. Vi får inte heller glömma att vi i början av pandemin hade en dålig förståelse för utvecklingen och med en hel del felaktiga beräkningar som beslutsunderlag. Tidiga beräkningsmodeller spekulerade i att på en kort tid kunde 250 000 dö i Storbritannien och 80 000 i Sverige. Man kan förstå oron bland beslutande myndigheter och politiker.

Världen börjar tänka om

Professor Woolhouse från universitetet i Edinburgh, en av Boris Jonssons epidemiologiska rådgivare under pågående pandemi, har nyligen uttalat sig kritiskt mot beslutet att stänga ner Storbritannien. Han säger att han hoppas att man aldrig fattar ett liknande beslut igen. Stängningen förlänger enligt honom bara tiden fram till dess att man kan se en vändning. Skadorna på ekonomin, utbildningssystemet, sjukvården, ökningen av psykisk ohälsa och barns minskade möjlighet till barnomsorg skapar större bekymmer än de direkta konsekvenserna av covid-19. I stället för att stänga ner hela samhället borde man ha genomfört riktade insatser inom områden där de gör mest nytta. Professor Woolhouse nämner bland annat äldreomsorgen och gamla med kroniska sjukdomar. Den uppmaningen känns igen.

Debatten om vad som har varit rätt strategi pågår även i Israel. Professor Udi Qimron vid enheten för mikrobiologi och immunologi på universitetet i Tel Aviv har i en intervju konstaterat att vi snart har kan ha ”facit” och att risken är stor att total nedstängning kommer att förlora och att valet Sverige gjorde var det rätta. Den starka kritiken mot den svenska strategin beror enligt honom mycket på politikens behov av att rättfärdiga sina egna beslut, beslut som i många länder inneburit en enorm kapitalförstörelse och skapat dysfunktionella samhällsfunktioner. Professor Qimron tar också upp något som många andra talat om - medierapporteringen. Om inte media dagligen hade rapporterat om en katastrofal pandemi skulle många inte märkt något jämfört med vanliga säsongsinfluensor. Enligt Qimron har antalet dödsfall inte i något land överskridit 0,1 procent av den totala befolkningen vilket innebär att 99,99 procent av världens befolkning hittills har överlevt och lever i konsekvenserna av alla drastiska åtgärder. Dessa siffror ligger säkert idag på nästan 1 procent men budskapet är detsamma. På samma sätt som många andra påpekar han att det inte finns någon rational för att stänga ner förskolor och övrig skolverksamhet och att alla insatser borde ha riktats mot de äldre med komplicerande sjukdomar. Vad gäller det senare verkar det idag finnas en samsyn i alla drabbade länder.

Även i artiklar från Nya Zeeland, som klarat sig overkligt bra under våren, är man kritisk till alla radikala åtgärder och noterar att för långt över 90 procent av befolkningen är denna infektion inget bekymmer och gör jämförelsen att trots den stora risken att dö i en bilolycka förbjuder vi inte bilkörning. De konkluderar att från allt fler länder dyker det nu upp uttalanden om att det är nog ändå Sverige som gjort det bästa valet, även från experter i både Danmark och Norge. Hoppas att den svenska situationen står sig under annalkande höst. Slutligt facit om nyttan av olika strategier dröjer ännu en tid.

Faran är inte över

Att faran inte är över visar erfarenheterna från Florida tydligt. Efter en effektiv nedstängning öppnade man successivt upp staten i början av juni då man ”endast” rapporterade cirka 2000 nya smittade per dag och mycket få dödsfall. Efter en månad hade man i juli 15 000 fall om dagen och 250 döda dagligen. Plötsligt var man epicentrum av pandemin i USA. Svårigheter att öppna upp utan att få en snabb spridning är något som vi noterat i många länder. Här verkar Sverige ha en fördel som haft en annan strategi.

Nedstängning får långtgående konsekvenser

Även UNICEF har i dagarna varnat för konsekvenserna av nedstängning och att det riskerar skapa fler dödsfall än vad coronaviruset åstadkommit. Samtidigt som de noterar att stängning av länder inte minskar smittspridningen på lång sikt åstadkommer det en svår situation för de mest utsatta. UNICEF bedömer att 1,2 miljoner barn i många av världens mer fattiga länder riskerar att dö under de närmaste 6 månaderna som en konsekvens av försämrad social service och brist på vanlig livräddande sjukvård.

Flera smittade men färre döda

Något som ska bli spännande att följa är att när vi dagligen ser höga siffror på nya smittade ser vi samtidigt uppgifter om sjunkande antal svårt sjuka och döda i covid-19. Från Italien, som när det var som värst hade 900 döda dagligen, rapporterades nyligen 1000 nya fall av smittade under en dag men endast 3 dödsfall. Samma dag rapporterade Frankrike 1000 nya infekterade men endast ett dödsfall och en liknade bild ses i Storbritannien.

orsaken till de sjunkande dödstalen diskuteras livligt men en tydlig skillnad är att det nu är inte längre de äldre som smittas utan framförallt ungdomar. Samtliga länder rapporterar att 80 – 90 procent av dödsfallen under våren var kopplade till gamla, sköra inom äldreomsorgen. Det är tydligt att det inte bara är Sverige som har haft detta bekymmer.

Sifferrapporteringen diskuteras - igen

Man kan undra om kvaliteten på länders rapporteringar ger underlag för jämförelser när till och med svenska siffror är lite skakiga. Nyligen fick vi veta att 3 700 tester visade sig vara falskt positiva och under veckan räknades antalet dödsfall kopplade till corona i Skåne ner med 13 individer. När samtidigt Västra Götaland meddelar att deras provtagning felklassificerat 17000 tester - istället för att ha 3,5 procent smittade i regionen hade man 0,5 procent - undrar man hur stor osäkerheten är egentligen.

Jonny Ludwigsson, professor i pediatrik vid Linköpings universitet, har i en artikel i Läkartidningen inte ifrågasatt kvaliteten på rapporterade siffror utan mer hur och varför vi redovisar dem. Han konstaterar att under perioden februari till mars 2018 dog 1700 fler individer i Sverige än i år, men då förekom ingen daglig rapportering. Sedan i juni har vi ingen överdödlighet. Eftersom medianåldern på de som dött är 84 år och de allra flesta hade en eller fler andra svåra sjukdomar har coronainfektion varit en av flera olika förklaringar till dödsfallen. Enligt SCB var antalet dödsfall under juni i år lägre än genomsnittet för åren 2015 – 2019 vilket talar för att de som dött med en coronainfektion under våren sannolikt skulle ha dött under sommaren eller hösten under normala omständigheter. Det betyder absolut inte att varje månad i livet inte har ett värde och vi ska fortsätta diskutera hur vi kan förbättra vården på våra äldreboenden.

Väl medveten om att det är svårt att jämföra farsoter och dödsorsaker i olika länder kan det vara viktigt att påminnas om att det årligen dör cirka 55 miljoner i världen. Hittills har man redovisat 800 000 döda kopplat till pågående pandemi, en siffra som är lika hög som de som årligen uppges dö på grund av självmord och väldigt mycket lägre än de som dör i till exempel diabetes eller cancer.

På grund av denna osäkerhet i siffror, hur vi rapporterar och vilka åtgärder som följer, föreslår nu Frankrike och Tyskland att vi ska skapa en gemensam EU-standard och -regelverk. Undrar om det är möjligt då beslut i olika länder fortfarande är så starkt politiskt färgade och hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet.

Munskyddsfrågan lever vidare

En omdiskuterad del av den svenska strategin har varit huruvida vi ska påtvingas, eller frivilligt, bära munskydd. Det vetenskapliga underlaget har diskuterats livligt och redovisade studier har tolkats mycket olika. Läkartidningen har i en artikel kritiskt granskat publicerade studier och fann inget starkt stöd för generell användning i samhället. Warwick Business School i Storbritannien har nyligen publicerat en studie med 800 försökspersoner. Man fann att gruppen med munskydd hade en tendens att strunta i att distansera sig mot andra och var mindre försiktiga i sociala situationer. Försökspersoner med munskydd kände sig tryggare och trodde sig inte kunna smitta andra eller lätt bli smittade själva.

Då Folkhälsomyndigheterna i veckan sagt att det trots allt kan komma rekommendationer om att använda munskydd i vissa delar av landet under speciella omständigheter kommer säkert debatten fortsätta. Vi står inför en höst som inte kommer att likna någon höst vi tidigare upplevt och det kommer att bli spännande att följa utvecklingen. Jag håller tummarna för den svenska strategin och att smittan fortsätter vika nedåt, men den slutliga domen dröjer.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt.