"Har vi överskattat både dödlighet och smittsamhet?"

Debatten om vilken strategi som är effektivast när det kommer till att bekämpa den pågående coronapandemin fortsätter. För mig som nu följt utvecklingen i över tre månader är det en fråga som blir allt svårare att besvara. Nya uppgifter som kommer stämmer inte med tidigare data eller så har förutsättningarna visat sig varit annorlunda än vad man först antagit. Påminns om texten ovanför dörren till aulan i Uppsala Universitet – ”att tänka fritt är stort men tänka rätt är större”. Det finns mycket fritänkande i dessa dagar.

Kvaliteten på data fortfarande ett problem

De underlag vi idag har för bedömning av pågående pandemi och värdet av olika insatser är ofta begränsat och ibland undermåligt. I Sverige kan vi nog känna oss relativt trygga med de uppgifter vi får, även om en viss eftersläpning ibland gör de dagliga rapporteringarna svåra att tolka. Att däremot i dagsläget bedöma hur smittsamheten utvecklats i olika länder, baserat på osäkra tester genomförda på en begränsad del av befolkningen, är inte lätt. Smittan ser alltmer utbredd ut ju mer man testar, vilket inte självklart betyder en ökning i samhället. En annan statistisk paradox är att ju fler som testas, desto fler fall kommer att identifieras och som en konsekvens av det minskar CFR – case fatality rate – det vill säga risken att dö i covid-19 i förhållande till hur många som konstaterats smittade.

Resultaten i en nyligen publicerad studie från Japan visar hur svårt det är att fullt ut veta hur spridd covid-19 är i ett land. När stora PCR-baserade testningar av smittade jämfördes med förekomst av antikroppar i populationen ökade förekomsten av individer som varit smittade av covid-19 med upp till 800 gånger. Vi läser om den ”verifierade” förekomsten av covid-19 i olika länder men det är med all sannolikhet en mycket lägre andel av befolkningen som haft sjukdomen.

Vi ser att många länder ständigt justerar sina uppgifter om antalet dödsfall och insjuknade. Det handlar oftast om länder som antingen inte har en strukturerad redovisning från alla delar av samhället, utbredd testning eller som använder metoder med låg känslighet. Det är alltså viktigt att läsa alla rapporter med kritiska ögon.

Hur farligt är SARS-CoV-2?

Hur farligt är egentligen det här viruset? Tidigt gick WHO ut med en förväntad dödlighet på 3 procent. Senare talade man om 0,4 procent vilket var betydligt lägre och sannolikt närmare den verklighet som vi ser idag. Publicerade studier talar om 0,75 procent och Folkhälsomyndigheten uppger en sannolik dödlighet på 0,6 procent och mycket lägre i de yngre åldersgrupperna. En sammanställning från Italien visade på en dödlighet bland patienter under 50 år på 0,04 procent. Utan att på något sätt bagatellisera dödligheten i den pågående pandemin måste vi ha realistiska beräkningar för att kunna följa utvecklingen.

I Sverige ser utvecklingen successivt bättre ut. Vi har gått från dagliga dödstal på dryga 100 till idag kring 60, varav cirka 30 inom äldreomsorgen. Något har hänt och vi får hoppas att den här utvecklingen fortsätter. Riktigt varför och vilka åtgärder som gör mest nytta finns det dock ingen samstämmig bild av.

Dödligheten – varför varierar den så?

Bland det svåraste att förstå är varför dödligheten i covid-19 varier så mycket, inom länder och än mer mellan länder och kontinenter.

Vilka jämförelser man gör är helt avgörande. Om man säger att nästan två tredjedelar av alla som dött i covid-19 kommer från äldreomsorgen låter det mycket, men säger man att endast 2 av 100 som är över 70 år och som bor på ett äldreboende har avlidit på grund av coronaviruset verkar samma siffra mycket lägre. Att gruppen äldre är de som drabbas hårdast är obestritt. Sedan starten av corona-pandemin i Sverige har endast 180 personer under 60 år dött i covid-19 och medianåldern för de som avlidit motsvarar förväntad livslängd, det vill säga 82 år.

Belgien, med obetydligt större befolkning än Sveriges har registrerat mer än dubbelt så många döda i covid-19. Även där handlar det framför allt om dödsfall inom äldreomsorgen. Deras uttalade lockdown har i övrigt gett en liknande utveckling med en successiv minskning av antalet döda som i Sverige, varken bättre eller sämre. Belgiens folkhälsoansvarige har i en intervju sagt att skillnaden är nog mest att det som i Sverige sker på frivillig väg och utan total nedstängning, sker hos dem genom tydliga påtvingade åtgärder från deras myndigheter. När vi tittar på utvecklingen över tid för fler länder med tydlig nedstängning kontra Sverige så ser kurvorna väldigt parallella ut. Lockdown eller inte – det dröjer innan vi vet vad som är bäst?

Myndigheterna har uppmärksammat att 1993 dog det ännu fler under en motsvarande period av en säsongsinfluensa, något som på inget sätt uppmärksammades i massmedia. Även under 1996 och 2000 dog det proportionerligt fler under en månad än under april i år. Det kan också förklaras av svåra influensaepidemier och enligt uppgifter från Statistiska Centralbyrån har det sedan 1990-talet noterats högre månatliga dödstal vid 20 tillfällen jämfört med innevarande årshögsta notering i april.

Överdödligheten sjunker

Ett begrepp som dykt upp under pågående pandemi, för att bättre förklara hur många som faktiskt dör i covid-19 är överdödlighet, hur många av registrerade dödsfall som faller inom ramen för den vanliga dödligheten.

Ett sätt att räkna är att om 90 000 årligen dör i Sverige och vi nu tillskriver 10 000 dödsfall covid-19 kommer det totalt innebära att vi får 94 000 som dör. 6 000 skulle ändå ha dött under året men kanske någon månad senare.

Socialstyrelsens rapporter visade att vi i Stockholm under maj hade en daglig överdödlighet på 60 personer (hälften inom äldreomsorgen). Överdödligheten sjunker nu i Stockholm, ökar något i Göteborg medan Malmöregionen under pågående pandemi inte kunnat registrera någon överdödlighet alls. Man kan undra vad skåningarna gör som gett denna positiva utveckling.

Men det är viktigt när vi gör olika sifferexerciser inte glömmer att varje för tidig död innebär stor sorg för anhöriga och efterlevande. Den snedfördelning som finns i Sverige, och inom de flesta andra västländer, med en extrem överrepresentation av smittade och döda inom äldreomsorgen och bland etniska minoritetsgrupper är något som vi måste utvärdera och återkomma till.

Behandling – ständigt nya uppslag

Majoriteten av alla smittade kommer att få ett relativt milt sjukdomsförlopp med litet behov av medicinsk intervenering. Därför fokuseras forskningen allt mer på bättre behandling för de allra sjukaste, de som riskerar att dö i covid-19.

Spännande resultat börjar droppa in när det gäller kombinationer av olika behandlingar. En kvadrupel med två HIV-läkemedel, ett läkemedel mot hepatit C och interferon har visat bäst resultat hittills.

I Kanada har man gjort försök med dialys på de allra svårast sjuka. Metoden innebär att man tar ut vita blodkroppar, omprogrammerar dem till mindre aggressiva men mer effektiva varianter och därefter återför dem till patienten. Genom denna behandling hoppas man kunna bromsa upp cytokinstormen och underlätta för immunförsvaret att hantera infektionen på ett mer effektivt sätt. Det lär dock dröja innan den kan bli en standardbehandling.

En mycket spännande upptäckt har presenterats från USA. Man har på en molekylär nivå kunnat visa att coronaviruset kapar cellernas egna immunförsvar vilket ökar risken för utveckling av en cytokinstorm. SARS-CoV-2 gör detta genom att stänga av interferonerna, det första steget i kroppens infektionsförsvar. När detta försvar stängs ner triggas cytokinbildning med risk för en oreglerad storm. Det goda är att interferon finns som medicin idag och används bland annat vid behandling av MS. En spännande terapi som ingår i den ovan beskrivna kvadrupeln och med förutsättningar att lindra symtomen och en fatal utveckling av covid-19.

Palliation – en viktig möjlighet i livets slutskede eller dödshjälp?

Hur vi på bästa sätt tar hand om våra äldre i samhället har under många år varit en het politisk fråga. Enligt redovisade uppgifter är 90 procent av alla som vårdas inom äldreomsorgen dementa, något som gör det svårt att upprätthålla de begränsningar som krävs för att minimera smittspridning. En nyligen redovisat studie visar att om man står inför risken att dö så gör man det på ett mycket mer humant sätt inom sitt befintliga boende än om man flyttas till ett sjukhus. Men det är ett alternativ som ofta leder till kritik, där vården anklagas för att inte i varje situation erbjuda högsta nivå av medicinska insatser. Av de cirka 90 000 individer som under ett normalt år avlider i Sverige beräknas 70 000 behöva någon form av symtomlindrande palliativ vård, vilket ofta är det mest humana sättet att hantera slutfasen i livet. Det bör inte ses som synisk dödshjälp.

Immunitet – inga säkra svar ännu

Sedan förra veckans krönika har i det inte blivit klarare huruvida vi har början till flockimmunitet i Sverige, och hur den i så fall ska mätas. Frågan aktualiserades då en kontrollerad uppföljning från slutet av april, som avspeglande situationen i början av samma månad, endast visade på 7,5 procents förekomst av immunantikroppar hos stockholmare. En siffra som var betydligt lägre än vad många hade hoppats på. Diskussion har i efterförloppet handlat mycket om huruvida milda besvär gav dåligt antikroppssvar eller inget alls, om man kan vara immun utan att ha antikroppar, eller om Ig M/G antikroppar (b-cellsimmunitet) inte var hela svaret utan att till exempel T-cellsimmunförsvaret är lika viktigt. Något som av Mia Philipson, professor i fysiologi vid Uppsala universitet och expert på immunitet lyft fram som en möjlig teori. Nu väntar vi på resultatet från nästa större undersökning som utlovats av Anders Tegnell för att se om vi kan dra bättre slutsatser.

I avvaktan på denna rapport får vi hoppas att en rapport från Frankrike stämmer. Pasteur Institut och Strasbourg Universitetssjukhus har följt upp konstaterat smittad sjukvårdspersonal och fann neutraliserande antikroppar hos 159 av 160 testade personer.

Japan – har de något att lära oss ?

Japan är ett land som snabbt och effektivt tog kontroll över coronapandemin. Tidigt identifierade man med testning varje nytt fall och följde upp smittade personer fram till utläkning. Som stöd i detta arbete hade man 50 000 offentliganställda sjuksköterskor med specialistutbildning inom infektionsbekämpning och smittspårning. Detta gjorde att man snabbt fick kontroll, inte behövde stänga ner landet och de kan idag se en minimal påverkan på ekonomi och sysselsättning. Samtidigt har man diskuterat om Japan tillsammans med Taiwan och Vietnam, länder med anmärkningsvärt få insjuknade och dödsfall, har ett muterat coronavirus som är mindre virulent. Är det i så fall den variant som vi framöver kommer få leva med?

Det som nu är viktigt för dessa länder är att vara observanta på en eventuell andra våg. Japan som har världens äldsta befolkning behöver säkra att de inte, likt de flesta länder i västvärlden, får in av SARS-CoV-2 inom sin äldreomsorg. Den omfattar nästan 7 miljoner invånare och har i mycket ansetts var ett föredöme för andra länder.

Osäkerheten består

Den stora osäkerheten kring vad som faktiskt gäller ger olika länder och beslutsfattare fritt spelrum. Vi ser en växande debatt kring vilket land som gjort rätt, vilka åtgärder som anses viktigast och Sverige får ofta stå som exempel på ett land med ett extremt liberalt förhållningssätt. Själv vill jag citera ett uttalande från en hälsovårdsanalytiker i SvD:s näringslivsbilaga ”Det enda som är riktigt säkert med covid-19 är att allt är osäkert”. 

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt: www.lif.se/forskningsoversikt-coronavirus