”Ett gemensamt ansvarstagande krävs för att få slut på pandemin”

Samtidigt som vi sedan en tid ser en viss avmattning av smittspridningen i Sverige, om än inte i alla regioner, och färre som vårdas på våra intensivvårdsplatser, sker det en okontrollerad ökning av coronasmittan i länder som Indien och Brasilien. April är redan den månad då man registrerat flest dödsfall i Brasilien sedan pandemin började och fortfarande är endast knappt 6 procent av befolkningen vaccinerade. Det innebär stora möjligheter för coronavirus att både föröka sig och mutera till alltmer smittsamma former. Oroande i Brasilien är det faktum att över hälften av alla som behandlas inom intensivvården är under 40 år och inte har komplicerande riskfaktorer eller andra sjukdomar sedan tidigare. Verkar som deras mutation P1 är riktigt elak. 

Situationen i Brasilien liknar mycket den som vi sedan en tid sett i Indien. I världens näst mest folkrika nation är endast 10 procent vaccinerade vilket erbjuder ett stort antal presumtiva värdar för SARS-CoV-2. Indien har idag ett sjukvårdssystem som inte längre går på knäna utan tyvärr snarare helt har fallit omkull. Det finns idag inte ens syrgas till en bråkdel av de som har behov. Begravningsplatserna är överfulla och krematorierna arbetar dygnet runt vilket gjort att stålkonstruktionerna smälter av den ständiga hettan. Omvärlden har börjat mobilisera hjälp och Sverige har lovat skicka både syrgas och respiratorer.

Det må vara att dessa länder ligger långt från oss men virus förflyttar sig snabbt. Det blir alltmer tydligt att den här kampen måste föras på samtliga kontinenter och i global samverkan. Annars kommer pandemin fortgå under lång tid. Hur vi fördelar vacciner och skapar förutsättningar för massvaccinering är ett gemensamt ansvar för världssamfundet.

Givet detta stora ansvar blir man bekymrad när man läser att förfalskade vacciner, helt utan aktiva substanser, börjar dyka upp och har beslagtagits i Kina och Sydafrika och nu sedan en tid även i Mexiko och Polen.

Fortsatta utvärderingar av vaccinerna

Följer man dagligen internationella pressreleaser handlar de nästan uteslutande om hur effektiva olika vacciner är, vilka länder som köpt in och av vilken sort. Det är en stor blandning och det mesta verkar kunna gå åt. Kina har haft problem med sitt Sinovac (avdödat helvirusvaccin) som i studier från Sydamerika inte givit så bra utfall. Nu ser forskare i Kina över möjligheten att ge olika vacciner som första och andra dos för att höja effekten. Nyligen startade man en studie på två av de fem idag godkända vaccinerna i Kina, samtliga utvecklade i landet. Man har blivit medvetna om att deras egna vacciner inte når upp till de resultat som Moderna och Pfizer/BioNTech redovisar och söker nu alternativa doseringar, antal injektioner och kombinationer.

Samtidigt är det svårt att utifrån den massmediala rapporteringen fullt ut förstå vinsterna och riskerna med vaccination. Om man lägger in i ekvationen att av 77 miljoner fullvaccinerade amerikaner har i efterhand 5 800 infekterats med SARS-CoV-2, får man en risk att bli infekterad på 0,008 procent i ett land som ser cirka 70 000 nya fall per dag. Det innebär att det är 100 gånger så stor risk att bli smittad om du inte är vaccinerad. Dessutom var 30 procent av de som blev smittade trots vaccination asymtomatiska, 7 procent krävde sjukhusvård och 1 procent avled. I en annan uppföljning från USA konstaterar man att av de fullvaccinerade har 0,0005 procent behövt sjukhusvård och 0,0001 procent avlidit. Inte riktigt den bild man får när man skummar dagstidningarnas rubriker.

Vi får alltmer resultat från länder där man mäter effektiviteten av vaccinationer, men de är inte alltid lätta att jämföra. Olika länders förutsättningar, befolkningar och vaccinationsstatus skapar olikheter som det är svårt att ta höjd för. Viktigt att ha med sig när man överför resultat till det egna landets situation.

I England rapporterar man en 65-procentig nedgång av antalet smittade efter första sprutan (antingen Pfizer/BioNThech eller AstraZenecas) och det är medelvärdet av 74 procent färre infektioner med symtom och 57 procent färre med endast påvisad smitta (utan symtom). Efter en andra injektion med Pfizer/BioNTechs vaccin sjönk risken för att bli smittad med 90 procent och man noterade med viss förvåning att de äldre svarade bättre än yngre på den andra dosen. AstraZenecas vaccin kunde inte värderas för den andra dosen då för få hade fått den vid tiden för undersökningen men båda alternativen var lika effektiva mot den förhärskande brittiska mutationen.

I Israel, som kommit längst med sitt vaccinationsprogram och där man uteslutande använt Pfizer/BioNTech:s vaccin, har man nyligen publicerat en studie på drygt 500 000 individer som fått båda injektionerna. Man såg en minskad förekomst av infektion 3 veckor efter första sprutan med 46 procent och en vecka efter den andra injektionen hela 92 procent. När det gäller symtomatisk covid-19 såg man en minskning med 57 procent efter första sprutan och efter nummer två 94 procent. Motsvarande siffror för svår sjukdom var 62 och 92 procent. Risken att dö av coronainfektion sjönk redan efter första sprutan med 72 procent. Man såg liknande utfall i alla åldersgrupper om än lite lägre siffror hos dem med flera komplicerande sjukdomar.

I veckan kom uppgifter från Sverige. I Skåne har man följt dryga 800 000 invånare varav 27 000 fått minst en första injektion av Pfizer/BioNTechs vaccin. Sju dagar efter andra dosen hade man ett 86 procentigt skydd mot att bli smittad men endast ett 42 procentigt skydd två veckor efter första dosen. Det registrerades ingen skillnad vad gäller kön och som jämförelse var skyddet efter att man tidigare haft en covid-19 infektion 91 procent. Imponerande resultat efter andra sprutan men både de skånska, israeliska och brittiska resultaten talar för att det finns anledning att vara fortsatt försiktig direkt efter att man fått sin första injektion.

RECOVERY – en kritisk granskning av olika behandlingar

I ett försök att kompensera för dåliga underdimensionerade studier, vilket var vanligt i början av pandemin, startade the UK National Health Service’s RECOVERY-studien. Fram tills idag har 40 000 patienter inkluderats vilket motsvarar 10 procent av alla covid-19 patienter som har sjukhusvårdats i England. Hittills har man kunnat visa att 60 år gamla dexamethason (kortison), ett gammalt astmaläkemedel budosenide (kortison) och mycket nyare tociluzumab (IL-6-hämmare) har en tydlig mätbar effekt vilket inte gällde för azithromycin (antibiotika), colchicin (mot gikt), hydroxychlorokin (mot malaria), konvalescensserum eller lopinavir/ritonavir (mot virus). För närvarande pågår utvärdering av en kombination av antikroppar samt JAK-hämmaren baricitinib (mot inflammation). Man hade önskat att få inkludera remdesivir (mot virus) men kunde inte få tag i läkemedlet eller inhalerbart interferon då ansvarigt företag ville genomföra egna studier.

Tveksam forskning under pandemin

Har i tidigare krönikor beklagat mig över den ofta alltför dåliga kvalitén på studier genomförda och publicerade med koppling till covid-19. Många har även konklusioner baserade på alldeles för små icke randomiserade studier utan kontrollgrupper. Till exempel dök det förra våren upp artiklar från bland annat Frankrike som beskrev att rökning hade en skyddande effekt och att rökare var underrepresenterade bland covid-19-patienter. Det fanns till och med en publicerad artikel i den medicinska tidskriften European Respiratory Journal med uppgifter om att rökning gav 23 procents minskad risk att bli sjuk. Nu har tidskriften dragit tillbaka artikeln och inte blev forskningsresultaten trovärdigare av att båda författarna hade en anknytning till tobaksindustrin. Andra studier som fått stor spridning – men som aldrig senare kunnat verifieras är att 5G-nätet sprider virus, att jademedaljonger skulle skydda mot virusangrepp, att det skulle finnas en god effekt av olika örtmediciner, att man skulle kunna förvänta sig tydliga botande resultat från användandet av ljudvibrationer eller homeopati. Det är ofta så att det oväntade och det som går tvärs mot etablerad kunskap får ett större mediautrymme, medan dementierna hamnar som små noteringar som ingen ser.

Många andra sanningar, även om de hade en rimlig vetenskaplig bas, har inte heller överlevt pandemin. Ett exempel är värdet av spritavtvättning av ytor för att undvika smittspridning. Att virus överlevde och kunde spridas från rostfritt stål och plastytor trodde man länge på och tester som styrkte misstanken redovisades. Även lösgodis pekades ut med en halvering av försäljningen som resultat. Senare studier har inte kunnat verifiera denna koppling och de senaste resultaten från amerikanska undersökningar fastställer att risken för smitta från en ”död yta” är 1 på 10 000. Detta betyder inte att vi ska sluta tvätta händerna på det noggranna sätt som rekommenderas.

Ytterligare exempel på felaktiga forskningsresultat är de matematiska modeller som skulle räkna ut när vi skulle få flockimmunitet. Modeller kräver oftast ett likartat beteende i samhället och att virus sprids på ett likartat sätt. Det man inte kunde få med i ekvationerna var det stora mörkertalet av icke diagnostiserade smittspridare och superspridare, vilket innebar att smittan inte spreds på ett likartat sätt. Också i vilken utsträckning olika restriktioner påverkade den fortsatta smittspridningen ökade osäkerheten i förutsägelserna. Från att ha prognostiserat att 40 procent med antikroppar i samhället skulle räcka talar vi idag om upp till 80 procent. Men inte ens det vet vi om det stämmer.

Alla minns vi rekommendationerna från i början av pandemin om att inte äta NSAID, som till exempel Ipren och Ibumetin, då de skulle försämra kroppens förmåga att klar av en coronainfektion. Paracetamol som rekommenderades hamstrades och begränsningar på hur många förpackningar man fick köpa varje gång infördes. Om detta har det varit väldigt tyst därefter trots att Läkemedelsverket idag är övertygat om att det inte finns en negativ koppling till NSAID. Det engelska uttrycket ”first impression lasts” gäller även hos oss.

I avvaktan på ännu bättre forskning och att allt fler blir vaccinerade får vi nu se fram mot den vår som ska ge förutsättningar för ett successivt mer öppet samhälle med möjligheter att umgås igen, om än under ordnade förhållanden.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.