"När är pandemin över?"

Den allra vanligaste frågan jag får och har fått sedan våren 2020 då jag började skriva mina krönikor är ”när tar den här pandemin slut?”. Svaret har tyvärr visat sig vara att det är omöjligt att veta. Mina och andras gissningar har hittills slagit fel. Nu tror vi att efter sommaren borde det vara över, åtminstone i Europa och USA. Till och med regeringen uppger att de ser ett slut och att alla restriktioner kan vara borta i september. Men hur säkra kan vi vara?

SARS-1-epidemin för snart 20 år sedan gick snabbare över än vår nuvarande pandemi orsakad av kusinen SARS-2, ett virus som verkar vara mer svårflörtat. Men vi måste komma ihåg att pandemier alltid tar slut, förr eller senare.  

Spanska sjukan var en influensapandemi (H1N1) som pågick under åren 1918–1920 och därefter gick över utan att vi hade ett vaccin eller visste att sjukdomen orsakades av ett virus. Efterföljande influensor som drabbade världen – Asiaten 1957 (H2N2) och Hongkong-influensan 1968 (H3N2) – gick också över efter cirka 2 år utan särskilda åtgärder. De virus som orsakade dessa pandemier har inte försvunnit utan finns kvar, men orsakar nu bara lättare förkylningsbesvär i form av återkommande säsongsinfluensor då tillräckligt många i samhället i dag har ett fungerande immunförsvar, antingen på grund av genomgången infektion eller vaccinering.

Det finns misstankar om att ”Ryska snuvan”, en pandemi under åren 1889–92, var orsakad av ett coronavirus (OC43) och innan den tog slut ansågs över 1 miljon ha dött i sviterna av sin sjukdom. Men även den pandemin gick över av sig själv.

Men gäller detta SARS-Cov-2, viruset med ett alldeles eget beteende?

De flesta forskare tror att pågående pandemi succesivt kommer att övergå till en mild säsongsinfluensa som framför allt kommer att dyka upp under vinterhalvåret. Länder med hög vaccinationstäckning och mycket antikroppar i befolkningen kommer att få milda utbrott medan man i länder där detta inte är fallet kommer att fortsätta att uppleva mer allvarliga epidemier.

Tyvärr är osäkerheten stor och vi baserar oftast våra prognoser på hur influensavirus brukar bete sig. Coronavirus skiljer sig på många sätt – längre inkubationstid, smittade som är sjuka under längre tid och oftare ser vi långvariga resttillstånd. Någon har beskrivit det som en influensa i ultrarapid. Coronavirus verkar även vara mer känsliga för hur vi beter oss och påverkas av nedstängningar men också när samhällen åter öppnar upp. De flesta forskare väljer att vara försiktiga med förutsägelser och konstaterar att vi bara har 15 månaders erfarenhet av ett virus som inte riktigt uppför sig som vi förväntar oss. Återkommande utbrott i Indien och Sydamerika talar för att vi fortsatt måste vara försiktiga, något som också situationen i Norrbotten talar för.

Vår omvärld

Malta är det land i Europa som kommit längst när det gäller vaccinationer. Över 70 procent av den vuxna befolkningen (drygt 400 000) är vaccinerade med en injektion och 42 procent har fått spruta nummer 2. Nu hoppas de på flockimmunitet och kan rapportera en snabbt sjunkande smittspridning (25 fall/100 000) och inga dödsfall de senaste veckorna. Spännande att se vad som händer när turistsäsongen kommer i gång.

Lika spännande blir det att följa utvecklingen i Japan och om det kommer vara möjligt att genomföra de olympiska spelen till sommaren. Den japanska läkarorganisationen har gått ut och rekommenderat att man bör ställa in evenemanget då utbrott och spridning inte kommer att gå att förhindra och en majoritet av befolkningen har röstat för att ställa in evenemanget. Dessutom har landet redan idag stora problem med ökad smittspridning och man föreslog i veckan nedstängningar och restriktioner i Tokyo. En komplicerande faktor är att endast 5 procent av befolkningen hittills är vaccinerade varför skyddet i samhället inte är särskilt stort.

Vaccination av ungdomar

Jag avundas inte de svenska myndigheterna som ska besluta om vi ska rekommendera vaccinering av barn och ungdomar under 18 år. Den europeiska regulatoriska myndigheten (EMA) har redan sagt att det är OK att sätta i gång. Att de idag godkända vaccinerna kommer vara effektiva och säkra tvivlar jag inte på men problemet är av annan natur. Att barn och ungdomar på individbasis inte kommer ha samma nytta som äldre är helt klart. De blir inte lika sjuka och risken att dö i covid-19 är extremt liten. Däremot skulle en genomförd vaccination kunna vara positivt för samhället genom att tidigare minska på mängden virus, nya mutationer och snabba på en utveckling av flockimmunitet. USA och Kanada har redan börjat och Tyskland har meddelat att de planerar att erbjuda vaccinering av barn från 12 års ålder. Ett svårt val som lär diskuteras framöver, oavsett vilket det svenska beslutet blir.

Vaccinbiverkningarna

EMA konstaterade i veckan att man nu har sammanlagt 316 fastställda fall av blodproppar med blödningsrubbningar med koppling till AstraZenecas vaccin och fastslår ånyo att denna biverkan är extremt ovanlig samt med tanke på fortsatt stort antal vaccinerade ännu mer ovanlig än man tidigare räknat ut. Tidigare beräkning, att risken var 1 på 100 000, har sjunkit ytterligare efter att drygt 19 miljoner människor fått sin första spruta.

Nu verkar det dessutom som om orsaken till proppbildningen kan ha fått sin förklaring. Tyska forskare har visat att det är vektorn (adenovirus) som är problemet, vilket förklarar varför man inte ser en liknade risk med mRNA-vaccin. AstraZenecas vaccin har valt att leverera sitt Spike-protein med hjälp av adenovirus direkt till cellkärnan, i stället för den omgivande cytoplasman, det område som virus använder för sin replikering och där Pfizer/BioNTech:s vaccins Spike-protein återfinns. När Spike-proteinet hamnar i cellkärnan riskerar den att splittras och bilda muterade versioner som därefter inte binder sig till cellytterväggen där den viktiga immuniseringen sker. När delar av ett virusgenom finns i cellkärnan uppstår alltid denna risk. I stället för att göra nytta riskerar dessa mutanter att läcka ut i blodomloppet och triggar där till proppbildning.

Forskarna tror sig ha en lösning på problemet och att de kan ”programmera om” Spike-proteinet så att det inte muterar lika lätt. Nu får vi hoppas att detta är sant och att det kan verifieras i fortsatt forskning. Det finns andra forskargrupper som inte tror på denna förklaring och framtiden får utvisa vem som har rätt men det vore skönt om teorierna stämmer och att problemet skulle kunna åtgärdas. Om vi ska kunna vaccinera tillräckligt stora delar av världens befolkning behöver vi alla vacciner som är godkända och effektiva.

Att vi som individer reagerar mycket olika på vaccinering, oavsett vaccin, är kunskap som vi har sedan länge. Vid vaccinering introducerar man virus eller delar av virus för kroppens immunförsvar som därefter triggas att skapa ett försvar, både för pågående angrepp och framtida anfall. Hur vi reagerar är väldigt individuellt och beroende av genetisk uppsättning, ålder, kön, eventuell annan pågående sjukdom och medicinering. Dessutom tror man att val av nål vid vaccineringen, vinkeln som man för in nålen med samt var och med vilken hastighet man sprutar in vaccinet kan spela roll. Ju äldre man är desto duktigare är kroppen på att ta hand om återkommande infektioner men samtidigt sämre på helt nya. Äldre får däremot oftast mindre biverkningar vid vaccinering, sannolikt på grund av en viss tröghet i immunsystemet. Kvinnor anses generellt ha ett bättre immunförsvar på grund av sina dubbla X-kromosomer, där finns bland annat genetisk information som delvis kan förklara varför kvinnor har ett bättre försvar mot mikrober än män.  Vissa vacciner använder ”adjuvans” som förbättrar upptaget och ökar effekten av vaccinet men som även kan ge biverkan. Men om du efter en vaccination upplever huvudvärk, trötthet och feber så behöver du inte vara orolig. Det är bara ett tecken på att vaccinet verkar.

Forskningsfronten flyttar sig framåt

Nya positiva forskningsresultat kommer från Washington University School of Medicine i USA. Att vi bildar antikroppar efter genomgången covid-19 har vi förstått länge, liksom att de blir allt färre ju längre tiden går. Nu har man kunnat konstatera att även en mild infektion ger ett bra svar med så kallade långlivade plasmaceller. De fortsätter att komma ihåg det specifika viruset och kan vid behov trigga till antikroppsbildning. De här cellerna verkar dessutom kunna leva länge, upp till 70 år. De ligger och väntar gömda i benmärgen, syns inte i vanliga blodtester, och aktiveras när ett nytt virusangrepp uppmärksammas i kroppen.

Den medicinska tidskriften Nature har publicerat spännande resultat som på ett helt nytt sätt skulle kunna hjälpa corona-smittade individer. Det handlar om två olika behandlingar som båda utvecklas som en spray och har ACEII-receptorn som mål. Den ena täcker receptorn så att virus inte kan fastna och den andra blockerar virus möjlighet att ta över receptorn från cellens insida. Behandlingarna bedöms vara mycket effektiva och skulle kunna hjälpa ännu ej vaccinerade patienter och kunna tas redan om man misstänker smitta eller börja få covid-19-liknande symtom.

Könsskillnader och testosteron

I tidigare krönikor har jag redovisat skillnader mellan könen när det gäller risken att bli svårt sjuk och dö i covid-19. Ofta har man velat förklara detta med hormonella olikheter och att testosteron (manligt könshormon) skulle vara en förklaring. Nyligen kom resultat från ett forskningsprojekt genomfört vid Washington University School of Medicine i St. Louis USA som försökt belysa detta. Till sin förvåning fann forskarna att det som var starkt kopplat till att bli svårt sjuk och riskera en fatal utgång var låga nivåer av testosteron. Studien kunde inte visa att testosteron är orsaken till den dåliga prognosen utan kan eventuellt vara en markör för någon annan negativ process. Dock var det tydligt att män som vid inläggning hade låga hormonnivåer hade en signifikant sämre prognos och om värdena sjönk under vårdtiden försämrades förutsättningarna ännu mer. Samtidiga mätningar av kvinnors hormonnivåer visade inte på någon prognostisk skillnad.

Nu får vi gemensamt hålla de tummar vi har för att den nedgång i antal smittade och sjukhusvårdade som noteras från de flesta regionerna fortsätter och att sommarvärmen tillsammans med fortsatta vaccinationer ser till att vi inte får en ny topp till hösten. Om det blir så kan vi göra pandemin till ett imperfektum.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.