”Färre sjuka försvårar forskning”

Samtidigt som vi tyvärr ser uppblossande infektionshärdar i Europa - tyvärr även i våra grannländer - och den skrämmande spridningen i länder som USA, Brasilien, Sydafrika med flera, får vi allt mer kunskap om hur viruset SARS-CoV-2 fungerar.

Symtomgrupper kan förutsäga risk

Intressanta data har presenterats från King’s College i London som via en app följt 1600 patienter i Storbritannien, USA och Sverige (COVID Symptom Study). Patienterna har kunnat redovisa sina besvär och med hjälp av AI har sex olika symtomgrupperingar med varierande risk att utveckla svårare former av covid-19 identifierats. Dessa är:

1. Huvudvärk, förlust av smak, muskelvärk, hosta, halsont, bröstsmärtor men ingen feber.
2. Som 1 men med feber och aptitförlust
3. Som 1 utan hosta men med diarréer
4. Som 2 men med uttalad trötthet
5. Som 2 plus tillkomst av ännu mer uttalad trötthet, förvirring och allmän muskelvärk
6. Som 5 men med tilltagande förvirring.

Forskarna har kunnat konstatera att endast 2 procent av patienterna i grupp 1, 4 procent i grupp 2 och 3 procent i grupp 3 kom att behöva någon form av andningssupport. Motsvarande siffror för grupperna 4, 5 och 6 var 8, 10 och 20 procent. I denna studie hamnade 16 procent av patienterna i grupp 1 på sjukhus medan motsvarande siffra för grupp 6 var 50 procent. Man kunde också konstatera att patienterna i grupperna 4, 5 och 6 generellt var äldre, svagare, multisjuka och överviktiga. Egentligen inga överraskande data men de visar på vikten av att monitorera trötthet och förvirring som allvarliga riskfaktorer.

Dessa resultat stämmer väl med en rapport från Östergötland där man följt upp individer som avlidit utanför sjukhus men med konstaterad coronainfektion. Vanligaste riskfaktorerna var hög ålder och uttalad skörhet med samsjuklighet. Symtom från luftvägarna var konstigt nog inte så vanligt men däremot symptom på allmän försvagning.

Blodproppar mer vanligt än förväntat

Vi såg tidigt en hög risk för blodproppar i samband med covid-19. Upp till 40 procent av alla som vårdats på IVA har haft detta problem. Men det finns nationella skillnader - förekomsten av blodproppar rapporterades tidigt från Italien men är ovanliga i Asien. Idag vet vi att den inflammation som SARS-CoV-2 triggar ökar risken för blodproppar genom påverkan på blodplättarna, vilket även långvarigt sängliggande och blodgrupp A kan göra tillsammans med en specifik genetisk variant som kallas APC-resistens. En inte helt ovanlig variant, var tionde svensk bär den genen. Idag är sjukvården mycket medveten om denna risk och börjar tidigt med proppförebyggande behandling. Dessutom verkar det som om ökad förekomst av endotelin-1, ett protein som bildas i kärlväggarna och som drar ihop blodkärlen, kan var en viktig riskmarkör för allvarlig propputveckling.

Svårtolkad statistik

I myndigheternas underlag för bedömning och beslut finns en stor mängd data insamlad och sammanställd. Jag har i tidigare krönikor tagit upp hur svårtolkad den ofta är och att statistiken inte är jämförbar tvärs olika länder och kontinenter. Sverige har till exempel i jämförelse en mycket bred definition. Alla som dött med en positivt PCR-test under de senaste 30 dagarna kommer i statistiken att tillskrivas en covid-19-koppling.

Sverige har haft en lägre dödlighet än normalt under sommaren vilket troligen kan förklaras av att den vanliga influensasäsongen kommit av sig och att äldre svaga och multisjuka patienter som vanligtvis dör under hela året tyvärr redan gjort detta under våren. En bild som stämmer med rapporten från Region Östergötland som presenterades i veckan. Men för att få en slutlig bild av överdödligheten måste vi vänta på fullårsstatistiken.

Då det inte går att jämföra uppgifter mellan olika länder får vi istället följa utvecklinen av svensk data. Det är fortfarande framför allt gamla och sjuka som dött under våren. Nästan 90 procent är över 70 år, 67 procent har varit över 80 år och 75 procent vårdades inom äldreomsorgen. Anmärkningsvärt är att 40 procent av Sveriges 290 kommuner står för 70 procent av alla dödsfall. IVO (Inspektionen för vård och omsorg) kommer att titta närmare på dessa siffror för att bättre förstå de stora skillnaderna. Endast 4 procent som dött under pandemin var under 60 år och ännu har ingen under 20 år avlidit i Sverige. Den trend som vi såg tidigt under pandemin håller med andra ord i sig.

Hur kunde det bli sådan röra när det kom till att statistiskt redovisa pågående pandemi? Sannolikt beror det delvis på att allt kan redovisas på flera olika sätt och med fria tolkningar där många vill bevisa sin egen uppfattning. Vetenskap och politik slåss om tolkningsföreträde.

En vanlig uppgift är hur många som är smittade i landet och i perioder ökar denna siffra. Det svåra är att den uppgiften kommer att vara beroende av antalet som väljer att testa sig, denna grupps demografi och om de har eller har haft klassiska besvär eller är symtomfria. Under juli har det meddelats att antalet nyupptäckta fall fortsätter att minska och att de veckovis nästan halverats. Dessutom har nästan 90 procent av de nya smittade lindriga symtom, att jämföras med mitten av maj då endast hälften bedömdes ha det.

En nyligen presenterad rapport från äldreomsorgen visade att bland personalen hade 23 procent antikroppar som tecken på genomgången infektion men endast hälften uppgav att de hade haft några symtom. Vilken gruppering som framförallt stått för spridningen bland de äldre lär vi aldrig få veta.

Forskningen tappar fart

Nu när dödligheten i covid-19 går ner till extremt låga siffror har ett nytt problem dykt upp. Skånska forskningsstudier kan inte startas eftersom det finns så få inlagda patienter med covid-19. Man vill starta nära 40 studier men endast 5 patienter är för närvarande (mitten av juli) inlagda på sjukhusens intensivvårdsavdelningar i regionen. Samma situation beskrivs från norra Italien, ett tag Europas mest drabbade område. I dag har de inte tillräckligt många infekterade patienter för att kunna avsluta pågående forskningsprojekt.

Äldrevårdens förutsättningar

När vi läser om de höga dödstalen inom framförallt det som benämns ”äldre på särskilt boende” (SÄBO) måste man vara medveten om hur det ser ut under normala förhållanden. De som bor inom denna vårdform är de äldsta, sköraste, multisjuka medborgarna och har ofta kognitiva begränsningar. Förväntad kvarvarande livslängd är inte lång. Under ett normalt år har hälften av alla inskrivna dött inom ett år, en tredjedel redan inom 6 månader och var femte redan första månaden efter inskrivning. När då alla som dör med en positiv SARS-CoV-2-odling inom 30 dagar dokumenteras som virusorsakat dödsfall blir faktisk kausalitet svår att fastställa. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att två tredjedelar av alla som insjuknat i covid-19 inom SÄBO tillfrisknar från infektionen.

Överdödlighet och födelseland

Vi har sett data på att födelseland är en riskfaktor för död i covid-19. Individer födda i länder som man flytt från har haft upp till 220 procents överdödlighet under pågående pandemi, samtidigt som motsvarande siffra för personer födda i Norden eller Nordamerika är 1 procent. Självfallet är det inte annat ursprungsland som är förklaringen till denna skillnad utan de förutsättningar som man idag lever under.

Större trångboddhet, flergenerationsboende och minskade möjligheter till social distansering i hemmet kombinerat med osäkra anställningsförhållanden ger helt olika förutsättningar för smittspridning. Detta är viktigt att beakta i uppföljningen och planeringen för hur vi på ett bättre sätt ska kunna hantera nästa pandemi.

En grupp som stuckit ut i Sverige är individer födda i Finland som har haft den absolut högsta dödligheten per 100 000 och den högsta dödligheten bland de över 70 år. Därefter kom personer födda i Turkiet, Somalia, Chile och Libanon. Den höga mortaliteten hos finlandssvenskarna kan ha flera orsaker där en är att de faktiskt har en högre medelålder och samsjuklighet än någon annan grupp i landet

Luftföroreningar negativt för immunförsvaret

Tidigt under pandemin spekulerades om de positiva miljöeffekterna av nedstängning och inte minst beskrevs detta från Kina. Tyvärr har luftföroreningarna snabbt återgått till det normala efter att man öppnat upp samhället.

Vi vet sedan tidigare att nedsmutsad luft ökar risken för luftburna infektioner och påverkar immunförsvaret negativt – faktorer med stark koppling till covid-19. Amerikanska studier har nyligen visat på en samvariation med höga halter av luftförorening (NO2) och hög mortalitet i covid-19. Höga halter är oftast kopplat till tät bebyggelse och större samhällen. Nu är det alltid lite vanskligt med begreppet ”samvariation” då skillnaderna skulle delvis kunna förklaras av att där många bor sker en större risk för snabb spridning och inom en annorlunda befolkningsstruktur än på landsbygden. Trots detta vill forskare koppla en minskning med upp till 11 000 dödsfall i Europa under våren till minskningen av luftföreningar. Säkert svårt att bevisa definitivt.

Vacciner engagerar

Förutom dystra siffror om ökad spridning och oförsiktiga turister är de dagliga spekulationerna om när vi har ett vaccin färdigt för användning vad som framför allt diskuteras i media just nu.

En ny spelare är Ryssland som i dagarna meddelat att man har ett vaccin färdigt för registrering i hemlandet. Vaccinet har utvecklats i samverkan mellan Gamaleya Research Institute och försvarsdepartementet och man meddelar att samtliga försökspersoner (n=38) har utvecklat antikroppar. En större FAS III-studie pågår. Liksom andra länder inriktar man sig på att först vaccinera sjukvårdspersonal och äldre, svaga invånare.

Richard Bergström, Sveriges vaccinsamordnare, tar i en intervju i LIFe-time upp utmaningen med att prioritera, och att man globalt har ett ansvar att fördela vacciner solidariskt till de med störst behov. Den allmänna befolkningen kommer att få stå tillbaka en tid. 

Ett annat problem togs upp i en rapport från England. När forskare från King´s College frågade över 2000 invånare visade det sig att endast 30 procent var övertygade om att de kommer att vaccinera sig. Äldre dubbelt så positiva som yngre, vilket var att förvänta sig. Redan nu planerar man i England informationskampanjer för att ändra på denna tvekande inställning.

Njut nu av den fantastiska sensommar som vi fått men glöm inte att den positiva utvecklingen i Sverige sannolikt beror på alla de åtgärder som vidtagits och för att den ska fortsätta krävs av oss att vi fortsätter att tvätta händerna, hålla ”rimlig” distans och undvika täta folksamlingar. Med tanke på att vi till helgen förväntas få extremt soligt väder får man väl också påminna om värdet av hög solskyddsfaktor.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt.