”Viruset som aldrig slutar förvåna oss”

SARS-CoV-2 slutar aldrig att förvåna och varje förklaring till hur den väljer att sprida sig hamnar oftast i en återvändsgränd. I början var storstäder med mycket folk och stora inslag av etniska minoriteter det som ansågs gynna smittspridning. När vi i slutet av förra året läste att Nordanstigs kommun (9 500 invånare) i norra Hälsingland var mest drabbat i landet kändes det som att man där inte riktigt har den strukturen. Förra veckan redovisade man att nu är Sävsjö (11 700 invånare) den mest drabbade kommunen med 1 procent av sin befolkning konstaterat smittad, att jämföras med 0,22 procent för hela Sverige. Efter Sävsjö kom norrbottniska Överkalix (3 300 invånare) och sedan värmländska Hällefors (6 900 invånare), inte heller några stora metropoler. Samtidigt noterades inga fall alls i Munkfors och Sorsele men Sveriges mest glesbefolkade kommun, Arjeplog, ligger på tionde plats med drygt dubbelt så många smittade som riksgenomsnittet. Den här veckan verkar det vara Västerbotten som har mest bekymmer, de låg bäst till i våras. Total oreda.

Virus hittar ständigt nya ställen att besöka och nya människor att smitta. Eftersom virus bara har 7–9 dagar på sig att säkerställa nästa generation för varje individ som smittas, verkar coronavirus ständigt söka nya platser och värdar. Helt ovetande om vår önskan att se ett mönster för att kunna stoppa spridningen och hindra en tredje våg.

I Indien har man nu följt upp ett område som i augusti 2020 rapporterade drygt 300 000 fall av SARS-CoV-2. Idag kan man konstatera att 47 procent av befolkningen har antikroppar, vilket motsvarar 32 miljoner invånare. En del av skillnaden i rapporterade fall kan förklaras av låg testning under sensommaren men samtidigt har man säkert missat ett stort antal asymtomatiska individer. Data som redovisas är, som konstaterats tidigare, väldigt osäkra.

Influensan som kom av sig

Inget ont som inte har något gott med sig, sade man förr i tiden. Ett tveksamt uttalande men under pågående pandemi har vi haft extremt få fall av andra säsongsinfektioner. I USA och många andra länder verkar årets influensaepidemi helt kommit av sig. I Nordamerika har sedan september endast 1500 fall konstaterats och vanligtvis brukar andelen positiva tester för influensavirus vara omkring 30 procent, i år 0,2 procent. Vi har en liknande situation i Sverige och ser dessutom väldigt få fall av RS-virus hos barn. Vid den här tiden på året brukar smittade barn med luftrörsbesvär belasta akutmottagningarna men inte i år. Vi ser inte heller några större utbrott av vinterkräksjukan. Sannolikt beror detta inte på att våra kroppar bara klarar av ett virus i taget – och att SARS-CoV-2 bokat alla platser – utan mer på att vårt beteende missgynnar smittspridning generellt. Intressant är att samma utveckling har notertas från länder med stränga regler och strikta nedstängningar som från de med mer liberala regelverk. Distansering, undvikande av folksamlingar, uppmaningar om att stanna hemma om man känner sig förkyld, hemarbete och bättre handhygien är väl ändå troliga förklaringar.

Virusmängden viktig faktor

Fortfarande vet vi inte vad som gör vissa individer mer smittsamma än andra och vilka faktorer som är mest styrande. I en forskningsrapport som nyligen presenterades har man följt 314 patienter i en spansk studie som syftade till att utvärdera effekten av malariamedicin vid covid-19. Forskarna följde de med konstaterad infektion, deras kontakter och vilka som under uppföljningen smittades. Som underlag hade man, förutom ett stort antal uppgifter, GPS-registrering av hur deltagarna rört sig i samhället och kvanitativa PCR-tester. När man följde upp kontakter som blivit smittade av studiedeltagarna fann man att den enskilt viktigaste faktorn för om man smittade andra var mängden virus och det styrde även hur snabbt och allvarligt sjuk man blev.

Massvaccination en fortsatt utmaning

Redan förra veckan hade 120 miljoner individer fått sin första spruta i 67 länder och vi börjar närma oss 5 miljoner doser dagligen. Man får intrycket att det finns otroligt mycket vaccin i omlopp även om vi i Sverige har svårt att få tillräckliga mängder. I USA har 12 procent av befolkningen redan fått sin första vaccination och enligt bedömningar tror man att när 70–85 procent är vaccinerade kan man återgå till ett normalt liv. Det är med andra ord fortfarande en bit kvar. Än längre lär det dröja för resten av världen och man räknar att med nuvarande takt kommer det ta ytterligare 7 år innan jordens hela befolkning kommer vara immuniserad. Låter som en orimligt lång tid och det kommer att kräva att en otroligt stor mängd vaccin produceras. De vacciner som vi förhoppningsvis snart kommer att ha tillgång till i Europa, utöver Pfizer/BioNtech, Moderna och Astrazeneca/Oxford, är i första hand vacciner från Janssen och Novavax, som europeiska läkemedelsmyndigheten EMA just nu utvärderar rullande. Novavax och Jansen är redan upphandlade av EU-kommissionen, och avtalsförhandlingar förs även kring leveranser av vaccin från Curevac och Valneva.

Det finns ytterligare ett antal vacciner i Kina och i Ryssland, men inga ansökningar har lämnats in till EMA för dessa. Vi ser ut att behöva allt som kan godkännas avseende effekt och säkerhet och redan sker stora uppköp av ryska och kinesiska vacciner runt om i världen. 

Forskning – vaccinkandidater

Vi har som sagt snart ett flertal vacciner som godkänts av regulatoriska myndigheter. Det finns samtidigt dryga 60 kandidater i kliniska utvecklingsprogram och bland av dessa finns flera som skulle kunna komma i en andra våg av godkännanden. CvnCoV är ett mRNA-vaccin (som det från Pfizers/Moderna) från tyska Curevac som man hoppas ska kunna bli godkänt senare i år, Ad5-nCoV är ett adenovektorvaccin (som de från AstraZeneca/Oxford och Gamaleya) från kinesiska Cansino Biologics som just nu rekryterar till en FAS 3-studie och ett annat aktuellt vaccin är baserat på virusliknande partiklar och utvecklas av GSK tillsammans med svenska Medico. Kinesiska Clover i samarbete med tyska Dynavax utvecklar ett proteinvaccin och har pågående FAS 3-studier medan Glaxo i samarbete med Sanofi tar fram ett vaccin baserat på ett rekombinant protein. Slutligen har vi INO-4800 från amerikanska Inovio som är ett DNA-vaccin, Arcturus från samma land som utvecklar ARCT-021 ett mRNA-vaccin och ZyCoV-D från indiska ZydusCadila som är ett DNA-vaccin. Alla dessa är i slutfasen av klinisk dokumentation av säkerhet och effekt inför en ansökan till myndigheterna. Om några av dessa når hela vägen fram borde vi inte få brist på vaccin framöver.

Forskning – behandlingar

När det kommer till behandlingsforskning finns det fortfarande ett stort behov av att hitta läkemedel som försvagar viruset, minskar effekten och stärker immunförsvaret.

ACE2 receptor agonist. Ett mindre svenskt forskningsbolag i Göteborg har tagit fram den första orala småmolekylära ACE2-receptor agonisten (AT2R) av sitt slag. Resultat från en FAS 2-studie ligger inne för publicering och den visar att AT2R i tillägg till standardbehandling, som nästan alltid innehöll dexamethason och ibland remdesivir, återställer lungfunktionen och medför ett mindre behov av syrgassupport hos patienter med covid-19. ACE2-receptorn har en viktig funktion för kontroll av blodtryck, natriumbalans och celltillväxt. När coronavirus utnyttjar den receptorn som ingång in i våra celler inaktiveras receptorns funktion vilket ökar risken för försämrat gasutbyte i lungorna. En agonist som förstärker ACE2 kan var en möjlighet att återställa en normal funktion.

Rapamycin. Rapamycin är ett läkemedel som idag används för att förhindra avstötning efter organtransplantation vid vissa former av bröst- och njurcancer, men förväntas även kunna ha en positiv effekt genom att förstärka immunförsvaret hos äldre individer. Substansen och andra s.k. mTOR-hämmare har i djurstudier kunna påverka åldrandeprocesser och nu vill forskargrupper i USA, Storbritannien och Kina att man startar stort upplagda behandlingsstudier på äldre individer. När vi blir äldre försämras vårt immunförsvar, vilket gör oss mer känsliga för infektioner, något som blivit tydligt under pågående coronapandemi. Vore fantastiskt om den utvecklingen kan påverkas med medicinsk behandling.

Aviptadil. Aviptadil är en syntetisk form av VIP (Vasoaktivt Intestinalt Protein) som skyddar alveolcellernas produktion av surfaktant (ett ämne som gör att alveolerna inte faller ihop) i lungorna och verkar kunna blockera coronavirusets replikering inne i cellerna. Dessutom har substansen visat sig ha en potent antifinflammatorisk effekt, kunna blockera cytokinbildning och förhindar den celldöd som virus orsakar. 70 procent av VIP finns i de s.k. AII-cellerna i alveolerna och de står för det viktiga syreupptaget till resten av kroppen. Nu tar forskarna fram en inhalerbar form av avipadil och ska starta en FAS 2/3-studie i USA.

Heparin, en gammal trotjänare. Heparin har blivit allt viktigare för att minska risken för proppbildning vid covid-19. Det är en väl beprövad behandling som tagits fram av svenska forskare och som funnits i olika formuleringar sedan 1930-talet. Nu har ett team från universiteten i Liverpool, parallellt med ett forskarlag från universitetet i Kalifornien (San Diego), konstaterat att Heparin kan ha ytterligare en viktig effekt vid covid-behandling. Substansen påverkar SARS-CoV-2:s förmåga att fästa på ACE2-receptorn, vilket försvårar intrånget i våra lungceller. Heparin åstadkommer detta genom att interagera med Spike-proteinet på virusets yta och förhindra landningen på receptorn. Nu vill man utveckla ett inhalerbart Heparin för att testa kliniskt.

Husdjur kan testas

Skrev förra veckan om katters behov av egentid och att vaccination framöver kan bli aktuellt. Nu har Seoul, huvudstaden i Sydkorea, uppmanat alla hund- och kattägare att så snart deras fyrbenta vänner får symtom som feber, hosta, andningsproblem eller sekretion från näsa och ögon ska de PCR-testas. Vid smitta ska de inta karantän i 14 dagar. Allt detta införs trots att det ännu inte finns misstankar på att husdjur smittar människa. Myndigheten har även uppmanat till 2 meters avstånd till andra djur och människor vid promenad i centrala Seoul. Snart går ingen fri från restriktioner under denna pandemi.

Respektera råd och restriktioner

Folkhälsomyndigheten har varnat för att Sverige ska kunna få en tredje våg av covid-19, efter att de nya muterade varianterna blivit allt vanligare. Nästa vecka börjar vinterloven med resor till fjällen och nya kontakter. Här kan det vara på sin plats att påminna om att det var sportloven för ett år sedan som bidrog till den snabba smittspridningen under våren. Så just nu är det mer viktigt än någonsin att vi tar de råd som finns på allvar och följer dem. Trevlig ledighet med skidåkning får inte bli det som startade en tredje våg.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.