”Nedåtgående trender men också nya utbrott – när ska det ta slut?”

Vad händer i vår omvärld och förstår vi varför?

Efter en tydlig nedgång av smittade, insjuknade och avlidna i Kina, Indien och Sydkorea ser vi i dagarna exempel på ”återfall”. Sydkorea, som nästan var nere i noll nya fall, har haft några enstaka utbrott varför man återinfört begränsade nedstängningar. I första hand stängs parker, museer och konstgallerier i Seoul. Myndigheterna påminner också om att fortsätta att följa allmänna råd som att undvika folksamlingar, restauranger och inte minst religiösa möten. Det var efter ett kyrkomöte med stor närvaro som de första fallen av covid-19 upptäcktes i Sydkorea.

Även Indien har sett nya utbrott efter att man successivt lättat på restriktionerna men fortfarande har landet, med en befolkning på cirka en miljard, endast registrerat dödstal i paritet med Sverige. Staten Utah, en av de första i USA som valde att öppna upp samhället, ser också oroande ökningar av nya smittade. Delvis kan det kanske förklaras av de stora demonstrationer som pågår tvärs den nordamerikanska kontinenten. Wuhan fortsätter att rapportera noll dödsfall efter att ha testat 10 miljoner invånare, det bör ses som ett gott tecken. Även i stora delar av Europa ser vi nedåtgående trender, även om Spaniens begravningsbyråer uppger att antalet döda i covid-19 är drygt 50 procent fler än vad som redovisats i den officiella statistiken. Svårt att veta vad som är sanning i dessa dagar. Mörkertalen riskerar att vara betydande.

På hemmaplan har Karolinska Universitetssjukhuset gått ner från stabsläge till normalläge och Södersjukhuset har inte längre speciella corona-vårdenheter. Utvecklingen går åt rätt håll, även om myndigheterna senaste dagarna upplevt en viss oönskad avplaning. Folkhälsomyndigheten konstaterar att vi nu är i en senpandemisk fas med nya förutsättningar och möjligheter till utökad testning.

En andra våg – kommer den och är vi i så fall beredda?

Det ska bli intressant att följa vad som händer i bland annat Spanien som öppnar upp om en dryg vecka, i England som öppnat upp denna vecka men också i våra grannländer.

Tanken om en andra våg baseras på erfarenheter från influensaepidemier, samtidigt som man ofta betonar att coronaviruset inte beter sig på samma sätt. När man frågar svenska experter verkar hälften tro på en andra våg medan resten ställer sig mycket tveksamma. Gemensamt är uppfattningen att om det kommer en andra våg så är vi bättre förberedda och kan hantera ett utbrott mer effektivt.

En annan möjlig utveckling finns det tecken på i Italien. Chefsläkaren på San Rafaels sjukhuset i Milano redovisar att coronaviruset har ändrat karaktär – möjligen muterat – och numera är mycket mindre dödlig. Representanter från WHO ifrågasätter en eventuell mutation men instämmer i att vi ser en utveckling i hela världen, utom i bland annat Brasilien och Iran, med tydlig nedgång i svårt sjuka som kräver intensiv vård och antalet döda.

Under tiden som pandemin tycks stabiliseras kommer flera uttalanden från de som vill förklara varför Sverige fick en annan utveckling jämfört med de som klarades sig bäst, inte minst våra nordiska grannländer. Återkommande är att vi sannolikt gjorde allt rätt men för sent och att vi initialt testade i för liten utsträckning.

Immunitet eller inte

Fortfarande är förekomsten av antikroppar i samhället och möjligheten till flockimmunitet mycket osäker. Om den senaste undersökningen, som visade att endast åtta procent av ungdomar under 19 år hade antikroppar, 7 procent av medelålders och endast 3 procent av de över 65 år, har vi långt kvar till de 40 procent som uppskattas behövas. Nu verkar immunitet vara en mer komplex process än vi tidigare trodde, med inverkan av tidig cellulär immunitet, T-cellsrespons och det fördröjda IgG försvaret där inte alla antikroppar är neutraliserande, dvs kan blockera virusets förmåga att infektera celler.

Världsrekord i vaccinutveckling?

Under de senaste månaderna har i stort sett alla vaccinexperter varit överens om att vi måste vänta till mitten eller slutet av nästa år innan vi har ett säkert vaccin. Nu verkar det som om forskningen överträffar förväntningarna och det är inte omöjligt att ett eller flera vacciner finns färdiga redan innan årets slut.

De fem kandidaterna i ledningen – några har redan testats på friska försökspersoner – är Modernas, Pfizers, ett vardera från kinesiska Sinovac och CanSino samt den vaccinkandidat som utvecklas av en forskargrupp i Oxford i samarbete med AstraZeneca.

Nyligen publicerades studier från CanSino och resultaten var tyvärr inte helt positiva. Även om de flesta försökspersonerna utvecklade antikroppar var dessa bara i hälften av fallen neutraliserande och kan hindra virus fortsatta replikering. För att fullt ut veta hur säkert och effektivt ett vaccin är krävs data från 100 000 eller fler vaccinerade. Vi får fortsätta att hålla tummarna och hoppas på ett genombrott.

Vad kan minska risken för smitta?

Bara dagar efter att en finsk forskningsrapport konstaterat att munskydd inte gör någon mätbar nytta publicerade den medicinska tidskriften Lancet en WHO-finansierad studie med ett helt annat utfall. En sammanställning av 172 observationsstudier från 16 olika länder visade att minst en meters distans samt bra ansikts- och ögonskydd minskar risken för infektion. Men WHO noterar att kontrollerade, randomiserade studier krävs för att vi ska få slutligt svar på denna heta fråga.

Många behandlingar på gång

I avsaknad av godkända läkemedel har England valt en lite annorlunda väg. Man har tagit fram en lista på 200 terapier, godkända eller under klinisk utveckling, och därefter valt ut de fem som man bedömt som mest lovande. Här återfinner vi Heparin, en mycket gammal och etablerad blodförtunnande behandling, som om den skulle kunna ges i inhalation borde ha en antiinflammatorisk effekt. En annan är Bemcentinib, en AXL kinashämmare, som är ett läkemedel under utveckling för behandling av akut myeloisk leukemi men som även bedöms kunna vara antiviralt. Ett läkemedel under tidig utveckling är Medi3501, ett antiinflammatoriskt läkemedel mot cytokinstormen, som AstraZeneca testat vid astma. AstraZeneca har även varit med om att utveckla Calquence som hämmar ett enzym och utvecklades för svår lunginflammation men idag används mest vid cancer i lymfsystemet. Sist på den engelska listan hittar vi Zilucoplan, ett läkemedel som bromsar överaktivering av immunsystemet och idag testas mot muskelsjukdomen myastenia gravis. Det ska bli spännande att följa den fortsatta utvecklingen och se utfallet av dessa behandlingar.

Jag har tidigare tagit upp tveksamheterna vad gäller värdet av hydroxyklorokin och det delvis baserat på en stor observationsstudie (96 000 behandlingar) publicerad i den medicinska tidskriften Lancet. Nu har frågetecken kring studiens kvalitet dykt upp och det är nog för tidigt att dra några säkra slutsatser.

En artikel i veckan, publicerad i New England Journal of Medicine, visade inte heller på någon förebyggande effekt av hydroxyklorokin varför denna behandling inte ser ut att bli ett optimalt alternativ.

Kritik av en behandlingsstudie för högt blodtryck har också publicerats. Också här var underlaget samma databas som studien som publicerades i Lancet. Jag har i flera tidigare krönikor varnat för att under pågående pandemi har alldeles för många publicerade studier varit av vetenskapligt undermålig kvalitet. Kritisk läsning och bedömning är ett måste i dessa dagar.

Vad spelar etniciteten för roll?

Både från USA och England har det rapporterats om skillnader mellan etniska grupper vad gäller risken att dö i samband med corona-infektion. En sammanställning från England visar att om man bor i England men har ett ursprung från Kina, Indien, Pakistan eller Karibien har man upp till 50 procent högre risk att dö i covid-19 och är man från Bangladesh är risken fördubblad. Liknande klusterbildningar finns rapporterade även från Sverige. Dessa skillnader behöver framöver få sin förklaring.

Andra anmärkningsvärda uppgifter kommer från Brasilien. Där är 15 procent av alla som avlidit under 50 år, något som också stämmer överens med data från flera utvecklingsländer och står i kontrast till förhållandena i västvärlden. Undrar varför?

Goda råd

När vi nu ger oss ut i det allt vackrare Sommarsverige finns några handfasta råd att hålla sig till, samtliga fastställda av medicinska experter. För att undvika att bli smittad bör man vara försiktig med att gå på nattklubb, använda offentliga toaletter, sitta på trånga restauranger, gå på gym eller ligga trångt på badstränder. Att campa och resa i landet kan, när man tänker på redan etablerade försiktighetsåtgärder, endast anses innebära måttlig risk. Aktiviteter som många undvikit de senaste månaderna och som bedöms innebära låg risk är att gå till hårfrisör, shoppa, bo på hotell och duka upp en picknick i det fria. Som alltid uppmuntras vi till sportaktiviteter och träning utomhus. Det ser trots allt ut att finnas förutsättningar för en riktigt bra sommar och nu får vi ju även resa fritt inom landet!

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt: www.lif.se/forskningsoversikt-coronavirus