”Muterande virus fortsätter oroa.”

Antalet smittade, svårt sjuka och döda med eller av covid-19 fortsätter att minska i Sverige och situationen på våra sjukhus blir allt bättre. En utveckling som är bättre än vad många förväntade sig då jul- och nyårshelgerna ansågs kunna ge en ökad smittspridning med ökad belastning som följd. Varför ökningen uteblev är det ingen som vet men antingen kan det förklaras av att vi faktiskt följer de rekommendationer som Folkhälsomyndigheten uppmanar till eller så ser vi eventuellt effekten av en säsongsvariation. Anders Tegnell har även vågat nämna en successivt tilltagande flockimmunitet som potentiell förklaring. Utvecklingen i många andra länder ser tyvärr inte lika positiv ut.

SARS-CoV-2 är ett envist virus som tar alla chanser att sprida sig och det verkar svårt att hålla smittan borta över tid. Ett exempel är ett ”utbrott” hos 5 personer på ett karantänhotell på Nya Zeeland. Det var de första fallen sedan flera månader på ön. Ett annat exempel är att man i staden Perth i Australien satt 2 miljoner invånare i karantän efter att ett enskilt fall av smitta konstaterats. Det var det första fallet i landet sedan 2 veckor.  På ett omsorgsboende i Göteborg har tio personer konstaterats smittade trots att de fått två injektioner av vaccin. Detta kan antingen förklaras av att det tar en tid innan vi har full effekt att vaccinet eller att de smittades innan vaccinet hade givits.

Allt fler äldre klarar sig

Roligare läsning är att idag överlever varannan 80-åring inlagd på IVA för covid-19 och många fler i hög ålder erbjuds sjukhusvård. Intressant är att majoriteten av de som vårdades i slutet av förra året var 90 år och äldre. Vi får nog sluta med att se hög ålder som en riskfaktor, om den inte kopplas till andra komplicerande faktorer. Dessutom ser vi idag allt färre som kräver långvarig rehabilitering. Det förklaras av ett successivt bättre omhändertagande och att färre idag behöver långvarig respiratorvård.

Sammanställda data från 2020 visat att risken att dö i covid-19 är störst för utrikesfödda etniska minoritetsgrupper. Svenska registerstudier visar att vara man, ha en låg inkomst, bo i Stockholm och vara född utanför landet är det som mest ökar risken. Det är inte vad vi vanligen finner då individer som är utlandsfödda i prepandemisk tid har haft lägre risk att dö i förtid än personer födda i landet. SARS-CoV-2 har sin särart.

Vem kommer att vinna?

Viktigt i dessa tider är att påminna om att virus har funnits på jorden många miljoner år innan oss människor och eftersom de alltid har behövt en värd för sin förökning, har de genom historien blivit mycket uppfinnesrika. Men det har även deras motståndare. Förra årets Nobelpris i kemi tilldelades upptäckten och utvecklingen av ”gensaxen”. En teknik som kopierar det genetiskt skydd som utvecklats av bakterier för att skydda sig mot virusangrepp. Vi får idag ta hjälp av vacciner.

Våra kroppar härbärgerar tusentals virus som även blivit en inkorporerad del av vårt eget genom. Det är inte konstigt att vi har utvecklat ett sofistikerat och oftast väldigt effektivt immunsystem som försvar mot yttre angrepp. Vi är ständigt angripna av främmande agens (bakterier, virus, parasiter, svampar m.m.) vilket kräver ett effektivt försvarssystem och även cancerceller upplevs av kroppen som inkräktare och triggar till motangrepp.

I sin ambition att vinna pågående pandemiska krig kommer SARS-CoV-2 hela tiden att mutera, och som ett RNA-virus har det lättare för det än vad vanliga celler eller DNA-uppbyggda virus har. Mutationerna kommer oftast vara meningslösa men några gånger gör de virus mer effektiva, vilket i deras värld betyder mer smittsamma. Att orsaka en mer allvarlig sjukdomsutveckling eller högre dödlighet gynnar inte virus på något sätt.

Eftersom miljontals individer idag har ett stort antal virus i sina kroppar förstår vi att slumpmässiga mutationer sker kontinuerligt och för att vinna kriget måste vi, förutom att aktivera vårt immunförsvar, kalla in extra förstärkning. Det som finns tills hand är vaccinering. Hoppas nu att inflödet av dessa trupper säkerställs och att vi slipper förseningar under våren.

Alla talar om mutationer

Sedan starten av pandemin har det registrerats ett hundratal mutationer av SARS-CoV-2, men få har fått så stora rubriker som de som dök upp i södra England och nu senast i Sydafrika. Det man tror sig veta är att dessa varianter är mer smittsamma men att de skulle ger allvarligare sjukdomsutveckling har inte kunnat fastställas. Forskare har tyckt sig se en statistisk koppling till att de som smittats med den muterade varianten har en liten ökad risk att dö i covid-19, men inga studier med svårt sjuka patienter på sjukhus har redovisats, varför resultaten är mycket osäkra.

Den så omdiskuterade engelska mutationen benämns B.1.1.7 (tidigare VOC202012/01) eller Kent-varianten, då det var i det grevskapet som den först upptäcktes, består av 14 specifika mutationer varav 2 har rönt störst intresse. Den ena kallas för N501Y och påverkar virusets förmåga att binda sig till våra celler och den andra, del 69–70, ändrar på Spikeproteinet och är den förändring som sannolikt gör viruset mer smittsamt. Hittills ser det ut som om denna variant kan stå för nästan 10 procent av alla nya fall i Sverige, men den verkar vara än mer vanlig i Danmark och Norge.

I oktober 2020 dök det upp en mutation med koppling till Sydafrika som benämndes 501.V2. Den har återfunnits i minst 20 andra länder och vi hade nyligen 3 konstaterade fall i Sverige. Det verkar som att den mutationen kan var mer smittsam och dessutom lite mindre känslig för nuvarande vacciner, varför man diskutera om den mutationen kommer att kräva en egen boosterdos. En förändring benämnd E484K verkar ha givit den sydafrikanska mutationen förmågan att få kroppen att glömma erhållet immunförsvar efter genomgången infektion vilket ökar risken för återinsjuknande. Novavax, ett amerikanskt läkemedelsbolag med verksamhet i Sverige, har ett proteinbaserat vaccin under utveckling och i en studie genomförd i Sydafrika visar deras vaccin på ett 60 procentigt skydd mot att utveckla covid-19 vid 501.V2, vilket kan jämföras med ett 90 procentigt generellt skydd som redovisats i två nyligen avslutade studier.

I Brasilien finns en lokal variant benämnd P.1 som även den har en förändring av typ E484K och i California sprids för närvarande CAL.20C med 5 mutationer varav 3 är kopplade till Spike-proteinet. Anmärkningsvärt är att det som är gemensamt för nästan alla nya mutationer är att de påverkar Spike-proteinet, vilket måste betyda att viruset identifierat att just det proteinet är det viktigaste för dess fortsatta överlevnad. Turligt nog ser det ut som dessa mutationer inte har minskat på effektiviteten av de vacciner som för närvarande används. Viktigt blir att säkerställa att det gäller för kommande vacciner som står inför godkännande också.

Havssprutan kan ge ny behandling

En ny framtida möjlig behandling har nyligen presenterats. Det handlar om den kemiska substansen plitidepsin. Idag utvecklas substansen under namnet Aplidin, som är ett läkemedel mot multipelt myelom (blodcancer). Plitidepsin är extraherad ur Havsspruta, ett vattendjur som det finns 2 300 arter av och som är en säckliknande marin ryggradslös filtermatare. Substansen har antivirala, antitumörösa och antiinflammatoriska egenskaper. Lovande tidiga resultat har presenterats i den medicinska tidskriften Science och fortsatt forskning genomförs på Icahn School of Medicine vid Mount Sinai (medicinsk högskola i New York) som nu planerar för den kliniska fasen av den fortsatta utvecklingen.

De svårast sjuka

I tidigare krönikor har jag tagit upp forskning som talar för att cytokinstormen förklarar de svåra akuta tillstånden av covid-19 och att autoantikroppar de mer långdragna förloppen. Nu visar forskare vid Karolinska Institutet att det finns fler delar av immunsystemet som behöver genomlysas. De har funnit att antalet s.k. myleoida suppressorceller (M-MDSC) från det medfödda infektionsförsvaret är förhöjda i samband med svåra covidfall och att den ökningen kan ses tidigt i förloppet. Dessa celler har en dämpande effekt på T-cellerna från det förvärvade infektionsförsvaret och minskar dess effektivitet. Nu tar man den här kunskapen vidare och i samverkan med forskare från Shanghai och Stanford University i USA utreder man möjligheterna att medicinskt påverka sjukdomsförloppet.

Varför två injektioner?

I de studier som legat till grund för godkännande av covid-19-vacciner har företagen valt 2 injektionstillfällen med ännu inte godkända vaccinet från Johnson & Johnson som ett undantag. Det verkar nu som att även de genomför studier för att testa tilläggseffekten av ytterligare en spruta. Samtidigt har bland annat Storbritannien och USA valt en bred utrullning av vaccinering och därför glesat ut tiden mellan injektionerna från 3 veckor till 6 - 12 veckor. Forskare och företag har protesterat mot denna användning utanför godkänd indikation, men nu startas i England studier för att utröna om längre tid mellan sprutorna kan innebära ännu bättre resultat. Förra veckan förtydligade EU att när det gäller Pfizers vaccin är det 3 veckor som gäller, men det verkar som att vi inte hört sista ordet än.

Att glesa ut två injektionstillfällen för att förstärka immunsvaret är en metod som vi haft kunskap om länge och det har använts bland annat vid vaccination mot Hepatit A och B. Med den första injektionen presenteras kroppen för virus eller delar av dess genom, vilket ger cellerna en möjlighet att mobilisera immunförsvaret, förstå vilken särart den oinbjudna gästen har och med andra sprutan säkerställs rätt försvar och med tillräcklig mängd antikroppar. Från vad vi sett med Pfizer/BioNtechs och Modernas vacciner ökar effektiviteten från första injektionens drygt 60 procent till 95 procent efter den andra. I studierna hade man en flexibilitet till när andra sprutan skulle ges från 19 till 42 dagar utan att det påverkade effektiviteten, varför det finns underlag för en viss frihet. Det finns dock ingen kunskap om vad som händer om man väntar ännu längre.

Men vad är som händer mellan de två injektionstillfällena? När det lilla segmentet av virus RNA injiceras kommer det tas upp av s.k. dendritceller som med den genetiska informationen som mall producerar Spike-protein, det protein som virus använder sig av för att komma in i cellerna. Proteinet presenteras därefter för B-celler som triggar till bildning av antikroppar, delvis med hjälp av T-cellerna som väckts av vaccinet. Denna förstärkta T-cellseffekt gör mRNA-vacciner mer effektiva, långt över vad vi tidigare vågat hoppas på. Det finns två typer av B-celler. En kallas för ”långlivade plasmaceller” som vilar sig i vår benmärg, kvarstår länge och inte kräver någon boosterdos. Det behöver däremot de s.k. ”minnes-B-cellerna” som inte börjar producera antikroppar förrän vi ger en andra injektion. Så, utifrån den kunskap som vi har idag, är det viktigt att få den andra sprutan inom redovisat tidsspann för att få full utveckling av minnescellerna produktion av antikroppar.

Utsatta katter

I flödet av nyheter kopplat till pågående pandemi står några ut. I veckan publicerades en artikel i en vetenskaplig tidskrift som tog upp problemet med att katter riskerar att bli deprimerade när deras ägare tvingas var hemma mot sin vilja. Tydligt är att katter behöver ”egentid” för att må bra. Författarna betonar att katter egentligen inte kan bli deprimerade men ”resignerar” och känner att de inte längre kan påverka sin situation och att de då kan visa på inadekvata knepiga beteenden. Forskarna betonar att företeelsen inte gäller alla katter utan många älskar att få leka ännu mer med sina ägare, men föreslår att om du har en olycklig katt, avvakta och låt katten komma till dig när den vill.

Dessutom har vi sedan en tid noterat smittspridning av coronavirus till större kattdjur på zoo, varför forskare i USA uppmanar läkemedelsbolagen att ta fram vacciner för våra huskatter. Det verkar inte finnas ett slut på allt som våra små vänner står inför.

Vaccinerna bromsar även smittspridningen

Israel fortsätter att leverera positiva data. Efter att snart 2 miljoner fått sin andra dos kan man konstatera att vaccinet inte bara skyddar mot att få covid-19 utan även mot att bli och därmed sprida smitta. Av de fullvaccinerade har endast 0,073 procent blivit smittade och då pågår ändå en snabb spridning bland icke vaccinerade i landet. Efter en trög start med vaccinationer i Sverige och trassel med leveranser ser nu situationen bättre ut. Vaccinsamordnare Richard Bergström uppmanar regionerna att förbereda sig för enormt stora volymer på ingång. Vi har ingen tid att förlora.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.