Fler studier, mer kunskap men fortsatt stort tolkningsutrymme

Den senaste tiden har det börjat hända mycket när det gäller våra möjligheter att testa immunitet efter en covid-19 infektion. Det amerikanska läkemedelsverket, Food and Drug Administration (FDA) har under den senaste tiden haft mer än 380 olika tester under utvärdering och 44 av dessa har fått godkänt för ”emergency use”.

Lovande svensk testutveckling

I Sverige har det pågått testutveckling på flera universitet och KTH har under veckan redovisat imponerande resultat. Deras test uppges ha 100 procents säkerhet (sensitivitet och specificitet), något som vore fantastiskt och mycket efterlängtat. Eftersom testet inkluderar flera byggstenar från viruset anses det som extremt känslig. Om detta test håller vad det lovar kommer det skapas en enorm efterfrågan, varför produktion till stora befolkningsgrupper blir nästa stora utmaning.

KTH-testen har använts i en studie på Danderyd sjukhus som visade att 20 procent av personalen hade antikroppar, tecken på genomgången infektion. Nästa steg är att undersöka är om huruvida personalen med antikroppar faktiskt har en immunitet och hur länge den i så fall kvarstår. Riktlinjen på Danderyds sjukhus blir därför att personal som visat sig ha antikroppar fortsätter att ha samma skyddsutrustning och följa samma föreskrifter som de utan antikroppar.

Att kunna testa brett i befolkningen är otroligt viktigt för att vi ska förstå vilka som har eller har haft en coronainfektion och se hur en eventuell immunitet i samhället utvecklas. Mycket intressanta resultat publiceras varje vecka och kunskapsbasen blir allt större, men är inte alltid helt lätt att tolka. När man nyligen i Stockholm testade symtomfria individer på två äldreboende hade drygt 30 procent antikroppar. Sannolikt har de under sin infekterade fas riskerat att smitta både personal och boende. Denna höga förekomst av symtomfria coronasmittade verkar finnas inom både sjukvård och äldreomsorg men har även rapporterats från samhället i övrigt.

Barn och ungdomar mindre drabbade

En grupp som reagerar annorlunda på coronaviruset är barn och ungdomar. En rapport från Nederländerna på 2000 individer och deras familjer visade att barn inte smittade varande och inte heller vuxna. Vanligen spreds covid-19 mellan personer i 40 - 80 ålder och väldigt sällan av ungdomar under 20 år.

När 40 primärvårdsläkare i Nederländerna följde upp samtliga som besökt dem för influensaliknande symtom och genomförde odling var i genomsnitt ca 7 procent infekterade men detta varierade veckovis med en topp på 20 procent. Ingen av de infekterade var under 20 år.

Internationella rapporter från Kina, Sydkorea, Italien, Spanien och USA visar på samma fördelning och de få barn som blir infekterade får mycket mildare symtom (hosta, feber och ont i halsen) och ytterst få har dött av sin infektion.

Svårtydd statistik om riskfaktorer

Socialstyrelsen har i veckan rapporterat att i Sverige är hälften av alla döda över 85 år, 90 procent över 70 år och endast 1 procent är under 50 år. Samtidigt redovisar myndigheten en tydlig ”statistisk” koppling till riskfaktorer.

Socialstyrelsens sammanställning visade att av de som hittills rapporterats döda hade 80 procent högt blodtryck, nästan 50 procent hjärtkärlsjukdom, 30 procent hade diabetes och 15 procent någon form av lungsjukdom. Endast 14 procent hade ingen annan samtidigt registrerad sjukdom.

Men det är inte säkert att högt blodtryck är en komplicerande eller kausal faktor. I andra sammanställningar har man konstaterat att 95 procent av alla 85 åringar har hypertoni, varför det kan vara något som endast är kopplad till hög ålder. Om man i samma åldersgrupp redovisat personer som dött av annan anledning än covid-19 hade samma förekomst av högt blodtryck noterats. Orsak och verkan är i dessa sammanhang alltid svårt att säkerställa.

Det är viktigt att påminna om att det inte finns någon forskning som talar för att blodtrycksbehandling, oavsett vilken terapi man har, medför ökad risk. Om möjligt kan vissa behandlingar ha en positiv effekt, något man planerar titta närmare på i ett projekt på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Det börjar nu publiceras intressanta data från USA. Amerika är kanske det land som har haft det värsta utbrottet under den pågående pandemin. En stor antikroppsstudie genomförd av Stanford University visar på en procentuell dödlighet i samhället på 0,1–0,2 vilket är mycket lägre än vad som tidigare prognostiserats. I New York, som varit pandemins epicentrum och som har haft drygt 30 procent av alla dödsfall, rapporterar man en dödlighet hos individer 18 – 45 år på 0,01 procent, inget dödsfall hos ungdomar under 18 år medan de över 75 år står för nästan 80 procent. Drygt 95 procent av alla dödsfall hade en eller flera komplicerande samtidiga sjukdomar, mycket liknande de svenska förhållandena.

Komplex smittspridning

Fortfarande är inte all kunskap som kommer fram om virusets smittspridning helt konklusiv. Från övertygelsen om att smitta endast spreds via direkt droppöverföring i hostattacker kommer löpande ny kunskap som gör bilden mer komplex. Senast resultat från studier som visade på att förorenad luft i Italien innehåller SARS-CoV-2 virus DNA. Om den finns i en form och/eller mängd för att kunna smitta vet man inte.

Om virus kan fastna på partiklar i nedsmutsad luft borde det finnas flera ännu ej upptäckta smittvägar. Vi vet att virus kan kvarstå i luft under någon timme och längre på ytan av material men med snabbt avtagande virulens. Samtidigt finns rapporter från både Kina och USA om ett specifikt spridningsmönster på restauranger som talar för att det finns en risk att luftkonditionering kan sprida viruspartiklar.

Än mer svårt blir det att förstå smittspridningen när kanske majoriteten av alla infekterade har blivit smittade av individer utan symtom eller med väldigt obetydliga besvär. Dessutom tillkommer den stora skillnaden mellan olika individer där de flesta blir symtomfria och endast cirka 5 till 10 procent behöver sjukhusvård. På något sätt har vi olika immunologiska förutsättningar som sannolikt delvis är konstitutionella, kan bero på tidigare genomgångna coronainfektioner med viss kvarstående immunitet och att äldre generellt har något försämrat immunförsvar.

Immunitet eller ej fortfarande en fråga

Under senare tid har det diskuterats huruvida man efter att ha haft covid-19 och utvecklat antikroppar, verkligen är immun och skyddad mot ett återinsjuknande. Nihilisterna säger att det aldrig har bevisats men samtidigt har det aldrig visats att man inte blir det. De flesta experterna inom virologi och epidemiologi är övertygade om att det kommer finns ett skydd, om än övergående. De flesta tror på en immunitet under de närmaste månaderna upp till ett år, baserat på kunskap om andra virus, och där Novo-viruset som orsakar vinterkräksjuka förhoppningsvis är undantaget då det inte ger någon immunitet alls.

Vi vet inte heller hur väl immuniteten skulle utvecklas genom de olika vacciner som är under utveckling och det kommer vi inte få veta på länge. Den successiva nedgång i insjuknade och döda som vi tycker oss se i Europa och som varit tydlig i Kina och Sydkorea talar ändå för ett skydd som motsvarar våra förväntningar.

Virusangreppet kartläggs

När man följer alla de olika studier som görs känns det som om vi vet allt mer samtidigt som vi blir allt mer förvirrade, om än på en högre nivå. Nu har forskarna identifierat vilka celler i kroppen som SARS-CoV-2 kan infektera. Det man tidigare visste var att coronaviruset var helt beroende av nycklarna till cellerna, ACE2 proteinet som fungerar som landningsplats och ingång till cellen samt TMPRSS2 (TransMembranProteaSSerin2) som tycks ”aktivera” coronavirus.

En forskargrupp från Sverige har med hjälp av Mattias Uhléns proteinatlas letat efter alternativa angreppspunkter för coronaviruset. En lista har upprättats där vi återfinner epitelceller i körtlar, slemhinnor i luftvägarna, hornhinnor och även tarmepitel. Eftersom ACE2 receptorer finns i magtarmkanalen och virus har återfunnits i avföring funderar man på om det kan vara en möjlig smittväg.

ACE2 förekommer rikligt i nässlemhinnorna vilket delvis kan förklara hur drabbad av infektionen man blir. En forskargrupp i Tyskland försöker nu, med detta som bakgrund, utveckla ett befintligt antiviralt läkemedel som nässpray för att kunna ge i tidigt skede av sjukdomen och bromsa utvecklingen.

Utvärderingar av behandlingar kommer

Under de närmaste veckorna kommer vi att få resultat från ett stort antal studier som utvärderar befintliga läkemedels eventuella effekter vid covid-19. Vissa resultat som redan läckt ut visar att inget är självklart. Hydroklorokin, som det fanns stora förväntningar på, verkar inte leva upp till dessa. Remdesivir – ett läkemedel som ursprungligen togs fram mot Ebola men inte var speciellt effektivt –finns det fortfarande hopp om att det ska hjälpa bättre mot covid-19. Samtidigt har andra läkemedel med liknande grundmekanism redovisat olika utfall. Det ska bli spännande att följa dessa rapporteringar. Sjukvården är i stort behov av att få veta vilka behandlingar som ger effekt och ska prioriteras.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt: www.lif.se/forskningsoversikt-coronavirus