"Mer smittsamt men snällare virus trolig trend"

Något som har blivit allt tydligare är att immunitet är mycket mer än bara förekomst av antikroppar, att vi kan få skydd av andra immunologiska celler samt att flockimmunitet sannolikt nås tidigare än vad vi hittills trott. Samtidigt läser vi dagligen om nya utbrott av coronasmitta i världen, att länder åter stänger ner sina samhällen och att restriktioner återinförs. Saknas det fortfarande en tillräcklig skyddande immunitet i befolkningen för att pandemin ska klinga av?

Större andel med immunitet sedan tidigare

En studie från Karolinska institutet, KI visar att personer som uppvisat milda besvär eller varit asymtomatiska ofta har en T-cellsimmunitet mot coronavirus, trots att de testat negativt i antikroppstester. Även bland friska blodgivare har man uppmätt större förekomst av specifika T-celler mot coronavirus än IgG-antikroppar. Författarna till studien konstaterar att vi i Sverige sannolikt har ett bättre immunitetsläge än vad tidigare antikroppstester indikerat.

Liknande resultat har redovisats i en undersökning från en forskargrupp på universitetet i Oxford. De konstaterar att en större del av befolkningen än förväntat har immunitet mot coronavirus via sitt medfödda immunförsvar och efter genomgångna vanliga coronaförkylningar. Baserat på detta bedömer professor Gupta, ansvarig för undersökningen, att total nedstängning av samhällen har varit onödigt, kostat alldeles för mycket och försvårat livet framför allt för familjer med dåliga socioekonomiska förutsättningar.

För att bättre förstå immunsvaret och spridningsrisker har man i Tyskland genomfört ett spännande experiment. 1500 ungdomar, som alla testat negativt för SARS-CoV-2, utrustades med munskydd och deltog sedan i en musikkonsert. Försökspersonerna följdes med GPS och man kunde mäta i vilken utsträckning de utsattes för virussmitta. Ungdomarna delades in i tre olika grupper. En som fick bete sig som ”vanligt”, en där man uppmanade deltagarna att hålla ordentlig distansering och vidta försiktighetsåtgärder och en där 1,5 meters distansering var obligatorisk. Resultatet av studien förväntas inom en månad och kan förhoppningsvis ge underlag till uppdaterade rekommendationer inför hösten.

Immunitetsfrågan fick i veckan stora rubriker efter rapportering om att först en Hong Kong-bo återinsjuknat i covid19, efter att ha varit frisk i några månader, och därefter liknande uppgifter om en argentinsk läkare och patienter från både Belgien och Nederländerna. Nu ska man vara medveten om att det ofta handlar om nya muterade stammar av SARS-CoV-2 och att dessa förhoppningsvis är mindre virulenta. Att man på individnivå kommer att se varierande styrka på immunskyddet men också på hur länge det kvarstår, vet vi sedan länge. När återsmittade får mycket mindre besvär kan det antingen vara ett exempel på ett successivt upparbetat immunförsvar eller på att viruset försvagats. Men detta är än så länge spekulationer. Att några enstaka individer av nästan 24 miljoner hittills rapporterat infekterade personer återinfekteras är knappast något vi kan dra slutsatser av.

Små gräsbränder eller en allvarlig andra våg?

Spanien, som tidigt drabbades hårt av pandemin och som snabbt stängde ner samhället med sträng kontroll av följsamhet till beslutade restriktioner, öppnade succesivt upp inför semestersäsongen. Nu har man drabbats av Europas värsta andra virusvåg. I Madrid uppmanas invånarna att stanna inomhus och undvika folksamlingar. Idag är 20 procent av alla spanjorer som testas på sjukhus positiva för covid-19, att jämföras med 4 procent för bara två veckor sedan. Med 152 smittade per 100 000 invånare har man den klart högsta siffran jämfört med andra EU-länder. Spanjorernas levnadsmönster - med täta personliga umgängesformer - anses gynna en snabb spridning. Sammanlagt uppges över 65 000 smittade ha rapporterats från Spanien de senaste två veckorna och om det bara är 10 procent som fångas upp genom provtagning handlar det om betydligt fler virusbärare. Om någon månad kommer vi veta om det handlar om en snällare virusstam som inte ger speciellt mycket symtom, om smittan framförallt drabbar ungdomar som inte blir lika sjuka eller om köerna till landets sjukvård kommer att öka igen.

Även Frankrike och Italien har sett en liknande utveckling efter att man minskat restriktionerna. Det har lett till stigande antal rapporterade fall och båda länderna har idag högre antal smittade än i maj. Tyskland redovisar nu det högsta antalet nya smittade sedan april, Storbritannien har de högsta R- talen sedan i mars och Ukraina har aldrig haft högre antal smittade än nu. En skakig höst väntar Europa.

Sydkorea, vars strategi alla lyfte fram under våren, har fått bekymmer med en andra våg. Smittspridningen startade efter ett religiöst möte i huvudstaden och det har dagligen rapporterats om ett stort antal nya fall för med framförallt lokal smittspridning och få importfall. Myndigheterna har meddelat att om det inte blir en förändring inom de närmaste dagarna tvingas man ånyo stänga ner stora delar av samhället och, som ett första steg, stängs nu skolorna i Seoulområdet. En inskränkning som kanske gjort extra ont är att man omgående stängde alla karaokebarer. Denna gång är det framför allt området kring Seoul som drabbats, men små härdar dyker upp i stora delar av landet. Intressant är att man fortfarande endast rapporterat 309 dödsfall totalt under pågående pandemi. Här finns det något som vi andra kan lära oss av.

I kontrast till övriga Europa har vi i Sverige en fortsatt positiv utveckling vad gäller både sjukhusinläggningar och dödsfall i covid-19. Från att ha varit ett stort bekymmer inom äldrevården och smittspridning bland 70-plussare är det nu ungdomar 20 - 40 år som står för ökningen. Nu blir unga individer sällan sjuka, belastar inte sjukhusvården i någon större utsträckning och inte ens Folkhälsomyndigheten är alltför oroade, även om utvecklingen innebär en ökad risk för spridning i samhället.

Fortsatt forskning om riskfaktorer

Flera forskningsprojekt försöker förstå den stora skillnaden i symtom som drabbar individer som smittats med samma virus. En nyligen redovisad undersökning konfirmerade tidigare uppgifter om att drygt 85 procent av alla som smittats med SARS-CoV-2 får milda eller moderata symtom och majoriteten, mellan 40 och 80 procent, är i princip asymtomatiska. Kvarstår gör 15 procent som utvecklar sjukvårdskrävande lungbesvär och av dessa riskerar en tredjedel drabbas av en cytokinstorm som kräver intensivvård.

Denna skillnad kan inte förklaras av skillnader hos olika virusstammar utan måste bero på skillnader hos olika individer. Tidigare har man identifierat hög ålder, allmän skörhet, andra komplicerande sjukdomar och sämre socioekonomiska förutsättningar som riskfaktorer. Nya studier har visat att utöver detta kan nog 50 procent av skillnaderna förklaras av genetiska förutsättningar. För att skapa mer kunskap kring detta har ett internationellt konsortium, The COVID-19 Host Genetic Initiative, startats för att samla pågående studier och etablera samverkan mellan olika forskningsgrupperingar. Tidiga och preliminära resultat från några delstudier har visat på blodgruppers påverkan och en gruppering av gener kopplad till kromosom 3 som är vanligare hos personer som utvecklar allvarliga symtom.

Andra forskare inom konsortiet tittar på HLA-allelerna (humant leukocyt antigen (HLA) system) och histokompatibla komplex (MHC). System med stark koppling till vårt immunförsvar. Vi vet sedan tidigare att det finns en stor skillnad mellan individer i detta system och redan nu känner vi till ett stort antal olika genvarianter. Skillnader som man tidigare kunnat koppla till i vilken utsträckning vi riskerar utveckla immunologiska sjukdomar och motverka infektioner.

Har tidigare rapporterat om att man allt oftare ser muterade stammar av SARS-CoV-2 som verkar mer smittsamma men som ger mildare sjukdomsutveckling. Nu har forskare i Singapore kunnat visa att en virusstam som saknar två specifika gensekvenser (ORF7b och ORF8) blir allt vanligare. Man har sett att personer som smittades av denna virusstam blir mindre sjuka och inte behövde andningssupport till skillnad från de som smittats med ursprungsvarianten. Intressant är att man såg exakt samma utveckling och bortfall av samma gensekvenser under SARS-epidemin och då med samma resultat - att den nya mutationen ledde till ett snällare virus. En utveckling som har förutspåtts och som nu blir verklighet, hoppas jag.

Behandlingsstrategier fortfarande en utmaning

Inflödet av nya behandlingsstudier har minskat påtagligt och nyheterna fokuserar på hur vaccinstudierna utvecklas och om effekten av plasmabehandlingar. Ett stort antal studier med insamlade antikroppar pågår men fortfarande finns det en stor osäkerhet om en eventuell effekt. Detta är ett exempel på att det som verkar ”självklart” inte alltid är det. I decennier har vi behandlat patienter med ”konvalescentserum” då det har verkat som ett logiskt sätt att stärka immunförsvaret. Faktum är att fram tills idag har över 97 000 patienter behandlats med plasma från patienter med genomgången covid-19 och vi har fortfarande inte konklusiva data som visar på tydlig effekt. Många behandlingar har skett utanför kontrollerade studier och kan därför inte utvärderas men även kontrollerade studier ger splittrat resultat. Kanske är det så att behandlingen sätts in för sent och ges till alltför sjuka patienter. Antikropparna riktar sig mot viruset och borde teoretiskt ha störst effekt tidigt i förloppet. Cytokinstormen, som orsakar störst sjuklighet, är en sen komplikation till ett virusangrepp, som inte sällan har dött ut. Vi får hoppas på att pågående randomiserade studier ger en tydligare bild.

Ett annat exempel på hur svårt det kan vara att hitta rätt behandlingsstrategi visar en studie från Mount Sinai Hospital i New York. Forskarna har funnit två cytokiner som när de ökar i blodet talar för en allvarligare utveckling av covid-19. Man rekommenderar nu att de följs under vårdtiden då de är oberoende och mycket starka markörer för allvarlig sjukdomsutveckling. Det speciella är att dessa två proteiner är väl kända sedan tidigare och att vi redan har godkända och sedan länge använda behandlingar som riktar sig specifikt mot dem, IL-6 och TNF-alfa. Det som är märkligt är att flera studier redan har genomförts under våren med dessa läkemedel utan att man fått övertygande behandlingsresultat.

Statistik - igen

Har ofta i dessa krönikor tagit upp svårigheten att analysera och kunna ta till sig statistiska rapporter. Nu medger även Socialstyrelsen att svenska uppgifter om covid-19 relaterade dödsfall innehåller stora felkällor. En omskriven och uppmärksammad undersökning från Östergötland har visat hur svårt det kan vara. Regionen följde upp 100 patienter som dött utanför sjukhus och som rapporterats in som covid-19 orsakade, men efter kontroll bedömdes endast ett fåtal vara covid-19 orsakade. Patienterna i undersökningen var gamla och sköra med flera andra sjukdomar vilket i drygt 70 procent var den faktiska förklaringen till dödsfallen.

En annan sanning som måste modifieras är riskfaktorn att vara +70. En undersökning, genomförd av forskare på Karolinska institutet, KI har konstaterat att själva åldersfaktorn inte är särskilt väl kopplad till risken för att bli svårt sjuk eller dö i covid-19, däremot är allmän skörhet och sjuklighet det. Detta gäller individer över 70 år som var i behov av geriatrisk vård varför riskerna borde var än mindre för friska 70 plussar ute i samhället.

Inför skolstarten och återgång till en vardag med de yngsta på förskolan kan det kännas bra att ta del av en större undersökning från Finland. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt har testat 11 000 barn i åldern upp till 10 år för SARS-CoV-2 och fann att endast 5 barn bar på viruset. Mycket talar för att barn endast blir lätt smittade och inte sprider smittan i någon mätbar utsträckning. Med detta positiva besked får vi njuta sommarens sista helg även om meteorologerna har utlovat ett smakprov på höstrusk i stora delar av landet.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt.