"Covid 19 och vacciner – vad vet vi och hur kommer det att bli?"

Med ett flertal vaccinkandidater i FAS III-prövningar börjar vi närma oss ett första godkänt vaccin. Men innan dess kommer pandemin att fortsätta sin spridning till ännu ej smittade grupper och regioner. Spridningen går just nu alldeles för fort och behovet av att vi ska hålla oss till de etablerade förhållningsreglerna är stort. Många ställer sitt hopp till att vacciner ska få stopp på pandemin. Men hur går det egentligen? Om man följer vad som skrivs i media blir inte bilden helt klar. Att det framställs som en tävlan om att bli först ut är däremot tydligt.

Vacciner under utveckling

För tillfället pågår drygt 190 vaccinstudier varav 42 är i klinisk fas och 10 befinner sig i den sista prövningsfasen, FAS III. De projekt vi hört mest om - Moderna, Oxford/Astrazeneca och BioNT/Fosun Pharma/Pfizers, har alla pågående studier med drygt 30 000 deltagare i vardera och det borde räcka för regulatorisk utvärdering. Om det gör det återstår att se. Det beror mycket på hur tydlig effekt vaccinerna har och att det inte finns några säkerhetsproblem. Andra företag med vaccinprojekt i FAS III är Johnson & Johnson, CanSino Biologics, Novaxa, Sinopharma, Sinovac Biotech, Gamaleya Institute och Murdoch Children´s Research Institute. Det svenska vaccinet, som utvecklas på Karolinska Institutet, förväntas om allt går bra vara färdigt i slutet av 2022 eller mer sannolikt året därpå.

Vacciner och effekt

Om vi får fram ett säkert och effektivt vaccin innan årets slut är det ett vetenskapligt rekord som visar vad man kan åstadkomma när man arbetar dygnet runt och har tillräckligt med finansiell support. En risk är att de första vaccinerna inte kommer vara fullt ut effektiva men att de ändå har ett värde då de kommer att kunna bromsa den pågående smittspridningen. Fler mer effektiva vaccinalternativ finns under utvecklig och de prognosticeras kunna vara färdiga till sommaren 2021. Ett problem som kan uppstå är hur de ska få tillräckligt med friska individer till sina studier, försökspersoner som vid den tidpunkten inte har haft covid-19 och inte heller har vaccinerats. Dessutom är det rimligt att skillnaden mellan olika vacciner kommer att vara mindre än de mellan ett vaccin och placebo. Det kommer därför krävas mycket större studier för att dokumentera skillnaderna, vilket kanske inte är möjligt så långt fram i pandemin.

WHO hade initialt en ambition att samla alla vaccinstudier under samma protokoll och driva dem tillsammans med företagen. Så blev det inte utan företagen fick ansvar, givet de regler som myndigheten satt upp, att designa och genomföra studierna själva. Det gör det inte lättare att välja vilket vaccin man vill ha. Utfallen kommer inte att vara helt jämförbara då de inte är dokumenterade på exakt samma sätt eller genomförda på likvärdiga populationer.

Samtidigt kommer eventuella vaccinationer med endast drygt 50-procentig effekt att kräva, för att vi ska kunna bromsa pandemin, att man måste fortsätta att hålla distans och på ett liknande sätt som idag undvika situationer med hög risk för smittspridning.

Vacciner och ”challenge trials”

En metod som funnits i över hundra år och som kan påskynda kunskapsutvecklingen om vacciners effekt är så kallade ”challenge trials”. Metoden kan exemplifieras med vad Edward Jenner gjorde när han utvecklade smittkoppsvaccinet under slutet av 1800-talet men också framtagandet av vacciner mot kolera, tyfus och malaria. Metoden innebär att man rekryterar ett stort antal friska försökspersoner som utsätts för virus istället för att invänta en naturlig samhällssmitta. I Storbritannien planerar man att starta en sådan studie i början av nästa år och de tänker testa olika vacciner parallellt för att få en bättre möjlighet att se eventuella skillnader. Metoden har ifrågasatts då den innebär att man medvetet infekterar individer med ett virus som vi inte har ett bot mot och som kan ge en allvarlig sjukdomsutveckling. Studien kommer att genomföras av en icke kommersiell studiegruppering och redan efter några dagar hade man fått nära 40 000 frivilliga som anmält intresse för att delta.

Vacciner och regulatorisk bedömning

Vi vet inte heller om det blir det amerikanska läkemedelsverket FDA eller det europeiska EMA som först kommer att godkänna ett vaccin. De båda myndigheterna har liknade men inte identiska regelverk och bedömningar. EMA har till skillnad från FDA startat det man kallar för ”rullande värdering” vilket betyder att företagen kan skicka in tidiga prekliniska data för att påbörja den regulatoriska granskningen. Detta för att spara tid inför ett slutligt godkännande.

Vacciner och tveksamheter

En stor utmaning är också den växande skepticismen mot vaccination. I flera undersökningar uppger upp till 30 procent att de inte tänker vaccinera sig och endast drygt hälften känner sig fullt motiverade. Oftast är det funderingar kring säkerhet som gör människor tveksamma. Förhoppningsvis kommer resultat från pågående studier skapa större trygghet kring dessa farhågor.

Att vacciner börjar bli en het fråga med stora ekonomiska intressen förstår man när Storbritanniens militära säkerhetsorganisation MI5 redovisar försök att både komma över forskningsdata och att förstöra dem. National Cyber Security Centre i England uppger att man kommit på ryska hackare som i juli försökte komma över forskningsdata från akademiska institutioner och läkemedelsföretag. När man samtidigt läser om utspel i Ryssland med skräckpropaganda där AstraZenecas vaccin uppgavs kunna ge apliknande utseende som biverkan, förstår man att det både finns stora ekonomiska intressen och individer med overkligt låga trösklar för mediala utspel. Hade hoppats att pågående pandemi skulle vara fredad från liknande aktiviteter.

Vacciner och äldre

Många kroppsliga funktioner blir sämre med tilltagande ålder. Det gäller inte minst vårt immunförsvar. Begreppet immunosenescence beskriver faktumet att med stigande ålder så försämras vårt immunsystem. Immunosenescence förklarar både varför äldre drabbats värre av covid-19 och varför de riskerar att svara sämre på en vaccinering. Äldre bildar i mindre utsträckning T-celler som motverkar en infektion och svarar sämre med antikroppsbildningar vid vaccinationer. Dessutom har äldre ofta en stillsam lågaktiv kronisk inflammation i kroppen som inte heller gynnar ett effektivt infektionsförsvar.

Vaccinerna under utveckling har hittills rapporterar lite olika resultat när de testats på äldre. Några har visat på fullgott antikroppssvar men andra studier har visat att äldre endast fått hälften så starkt svar som det man såg hos yngre individer. Många vaccinprojekt har också svårt att ta med äldre då de ofta exkluderas på grund av multisjuklighet. Men det finns möjligheter att förbättra förutsättningarna för äldre. I tidigare vaccinprojekt har man både ökat dosen virus och lagt till immunförstärkande substanser.

Vacciner och immunförstärkning

Immunstärkande substanser kan till exempel vara losmapimod, ett antiinflammatoriskt läkemedel som tagits fram för behandling av muskulär dystrofi. Substansen har testats vid tidigare vaccinationsförsök och visat en 70-procentig förbättring av immunsvaret. Produkten har även ingått i covid-19-studier som behandling mot inflammatorisk lungsvikt. En annan klass av läkemedel, kallad senolytica, som bland annat finns i jordgubbar, lär kunna ha en cellstimulerande effekt och försök pågår.

Nu testas möjligheten att med en låg dos mTOR-hämmare förstärka immunsvaret hos äldre. Tidiga undersökningsresultat har visat på mindre risk för allvarliga förkylningar och bättre immunologiskt svar vid influensavaccinering. mTOR ingår i två olika enzymkomplex och påverkar regleringen av tillväxtfaktorer, vissa aminosyror, ATP för uppbyggnad av DNA och RNA och syrenivåer i cellerna. Därutöver regleras celldelning, proteinstabilitet och cellers möjlighet till överlevnad.

Vacciner och tillgång

Hela världen skriver just nu kontrakt på vaccinleveranser. Då ingen vet vilket/vilka vacciner som faktiskt kommer godkännas och vilket/vilka som kommer att ha bäst effekt, skriver man dessutom kontrakt med flera olika leverantörer. Man kan fundera på om tillverkningsförutsättningarna kommer att kunna matcha den enorma efterfrågan. Även Sverige upphandlar vacciner inom ramen för EU:s samordning och under Richard Bergströms ansvar. Som det ser ut idag kommer vi förhoppningsvis ha vaccin till prioriterade grupper under första halvåret 2021 och till resten av befolkningen till hösten.

Patrick Vallance, vetenskaplig rådgivare till brittiska regeringen, utgår från att de inte kommer ha ett vaccin färdigt för distribution förrän tidigt nästa år och att det inte kommer att utrota covid-19. Historiskt har vi endast lyckats utrota en sjukdom med vaccination och det är smittkoppor. Mycket kommer att kunna hända med pandemin innan våren. Läget är idag väldigt osäkert och det är svårt att veta vilken effekt eventuella vacciner kommer att få på fortsatt smittspridningen.

Vacciner och antikroppar

Om man följer dokumentationen kring antikroppsförekomsten i samhället och hos individer efter genomgången covid-19 växer osäkerheten. Studier visar på allt från att antikroppar finns kvar i några veckor upp till ett år efter infektion. I en rapport från Kanada såg man att mängden antikroppar hos infekterade patienter var som högst efter 3 veckor och redan efter 6 veckor minskade deras förmåga att neutralisera effekten av SARS-CoV-2. Anders Tegnell tolkar nuvarande kunskapsläge som att vi troligen kan se god effekt av antikroppar i upp till 6 månader efter genomgången sjukdom men att den därefter riskera att minska. Det talar för att vi ur ett samhällsperspektiv kommer att ha kvar vår objudne gäst, coronaviruset, länge om vi inte får ett vaccin snart eller att flockimmunitet blir en verklighet. Risken är dessutom att vaccinimmunitet inte heller varar länge då vaccination triggar till en liknande antikroppsbildning som vid genomgången sjukdom. Tidiga resultat från pågående vaccinstudier visar på initialt bra antikroppssvar men hur länge det håller i sig och hur effektivt det verkar mot framtida muterade stammar återstår att se.

Kan det vara så att det är B- och T- minnesceller som kommer vara vår räddning? Immunologiska celler som finns där och snabbt triggar till ett infektionsförsvar vid förnyad smitta, men som vi inte rutinmässigt mäter idag.

Fortsatt spridning men minskad dödlighet

Vi ser idag att länder som under våren genomfört en tuff nedstängningspolitik nu får ökande besvär med smittspridning under hösten. Tydliga exempel på detta är Italien, Spanien, Nederländerna, Frankrike och nu senast Irland. Den allra värsta utvecklingen har Belgien som ånyo stänger ner alla barer och restauranger under en månad och själva beskriver att smittläget i Bryssel och Vallonien är det sämsta i hela Europa. Hoppas att de har den nya och mindre allvarliga mutationen.

Från Oxford har man kunnat fastställa att nya varianterna är mindre dödliga, även för äldre individer. Data från Tyskland visar att av de som var över 80 år och blev infekterade i april dog 29 procent medan motsvarande siffra för juli var 11 procent, en nedgång med 61 procent. Hoppas att denna utveckling håller i sig och förbättras ytterligare. Under tiden vet vi vad som gäller - tvätta händerna, håll distans och undvik onödiga folksamlingar.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på Lif och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i Lifs forskningsöversikt.