Dags att utvärdera den svenska strategin?

Vi har i modern tid inte sett en pandemi med så snabb spridning globalt och med så hög dödlighet. Efter snart ett halvår och med delfacit i handen är det lätt att skissa på allt vi borde ha gjort.

”Lockdown” eller inte

Nu höjs det röster som säger att vi borde ha stängt ned landet omgående och isolerat alla med bekräftad eller misstänkt smitta. Det var initialt mest friska relativt unga skidturister och de som kom hem efter besök i Mellanöstern som var infekterade. Folkhälsomyndigheten var tydlig med att de skulle isolera sig om de hade symtom och de första fallen som pressen rapporterade om kunde vi följa i deras frivilliga rumsarrest eller isolerade inom sjukvården. Andra länder införde tidigt skarpare nedstängningar, s.k. lockdown, men även om uppgifter från olika länder inte går att jämföra rakt av verkar den strategin inte alltid ha givit bättre resultat. Men facit får vi inte förrän den här pandemin är över, något som tyvärr verkar kunna ta flera år. Under tiden lär vi fortsätta spekulera om vad som var rätt strategi.

Benjamin Born, en tysk professor i makroekonomi, har i en artikel redovisat en matematisk beräkning av vad som skulle ha hänt om Sverige initialt genomfört en skarp lockdown. Enligt hans analys skulle det inte ha påverkat antalet insjuknade eller antalet dödsfall. Han menar att det beror på att vi i Sverige ändå frivilligt gjort det som krävs för att minimera risken för smitta.

Varför man i europeiska länder hellre vill öppna upp för medborgare från länder som haft en total lockdown, och därmed färre som varit smittade, än från Sverige med högre förekomst av immunitet i sin befolkning är för mig en gåta. Jag noterar en allmän skepticism och en hel del missuppfattningar kring Sveriges strategi och dess utfall i pågående pandemi.

Testning ger kontroll

De flesta är överens om att en mer tillgänglig testning hade varit av värde och ett bra exempel är Sydkorea som med liknande övriga åtgärder som Sverige har kunnat kontrollera spridningen med hjälp av testning och rigorös uppföljning. Att i ett tidigt skede kunna testa vilka som faktiskt är smittade oavsett graden av symtom, och framför allt göra det inom sjukvården och äldrevården, hade sannolikt kunnat påverka den negativa utvecklingen i Sverige. Självfallet hade det förutsatt att vi samtidigt kunnat vidta vederbörliga åtgärder med adekvata resurser, något som inte alltid verkar ha funnits och tyvärr på vissa ställen inte finns än idag.

Danmark har i dagarna gått ut och lovat att testa hela sin befolkning. Det hoppas jag att även Sverige snart kommer att göra.

Äldreomsorgen – en särskild utmaning

Folkhälsomyndigheten har vid nästan alla pressträffar tagit upp oron kring äldreomsorgen och det höga antalet dödsfall bland våra äldre. Med smitta inom 75 procent av Stockholms äldreboenden, 50 procent i Västra Götalandsregionen och 10 procent i Skåne finns det anledning att fundera över skillnaderna.

Dessutom sker tre fjärdedelar av alla dödsfall inom gruppen 70 plus på äldreboenden, där 90 procent uppfyller kriterier på demens – förhållanden som gör frågan om rätt insatser gjorts än mer komplex. Huruvida besöksförbud var en viktig åtgärd eller om det istället hade varit viktigare att snabbt förbättra förutsättningarna för timanställd personal att göra en bra insats genom bättre utrustning och korrekt information kommer att behöva diskuteras framöver.

I Skåne, med lägst förekomst av smitta inom äldreomsorgen, har man inte heller under pågående pandemi haft någon överdödlighet i regionen. Här finns det något som vi borde kunna lära oss av.

Vi är inte ensamma med problem inom äldreomsorgen. Från Kanada har i veckan rapporterats att 80 procent av alla som dött i coronarelaterad sjukdom har vårdats inom äldreomsorgen. Även där förklarar man detta med personal som är deltidsanställda, saknar rätt till sjuklön och som dagligen går mellan olika boenden.

Immunitet och T-celler

Det finns nog inget ämne som debatterats så mycket med så lite data som underlag. Hur stor är immuniteten i samhället och hur varierar den över landet? Innan vi genomför studier på stora representativa material av antikroppsförekomsten i samhället kommer alla procentsatser bara att vara en gissning. Att testa sjukvårdspersonal eller den egna bekantskapskretsen i olika studier ger endast ett selektivt, ej konklusivt utfall.

Med siffror mellan 7,5 procent och 25–50 procent blir alla frågeställningar hypotetiska och kräver långa krångliga förklaringar för att förstå.

Värdet av uppgiften att endast 5 procent av Spaniens befolkningen ska ha varit infekterade har många ställt sig tveksamma till eftersom man redovisade så många döda i covid-19 och spridningen varierar så stort i landet. Samtidigt har uppgifterna, från samma land, att 99 procent av alla som haft en verifierad infektion nu har antikroppar tagits emot positivt.

Något som nyligen dykt upp som en viktig spelare är våra T-celler. De bildas i vårt immunsystem som specifika svar på närvaro av främmande inkräktare, oavsett om det handlar om mikrober eller cancerceller. Nu visar det sig att de som bildas för att attackera coronavirus kan kvarstå som ett senare immunsvar vid behov, och samtidigt blir de ett indirekt bevis för att vacciner kommer att kunna fungera.

Inte bara lungorna

Kunskapen har ökat exponentiellt och under pågående pandemi har ca 23 000 vetenskapliga artiklar om SARS-CoV-2 och covid-19 redan producerats och antalet beräknas dubbleras var tjugonde dag.

Vi har bland annat lärt oss att det finns ACE2-receptorer på fler ställen i kroppen än i luftvägarna. Det ger coronaviruset fler landningsställen och ingångar till organ.

Dessutom har coronaviruset en förmåga att initialt försvaga cellernas inbyggda förmåga att försvara sig. Det innebär att symtomen kommer sent och att viruset får en tidsfrist där det kan ta över cellens funktion och starta sin massproduktion av nya virus. Detta är mest påtagligt i luftvägarna, där näsregionen och lungorna är ingången.

Det som därefter händer i kroppen hos de som inte snabbt läker ut sin infektion är att det immunologiska försvaret tappar kontrollen och ställer till mer bekymmer än nytta. Under den delen av sjukdomsförloppet påverkas hela hjärta-kärl-komplexet, med ökad risk för blodproppsbildning, men också lever, njurar, hjärna och det neurologiska systemet samt mag-tarmkanalen. Denna spridning förklarar hur väldigt olika symtom kan uppstå sent i sjukdomsförloppet.

Upp till bevis för behandlingarna

Vi är nu inne i en fas då inte många nya vaccin- eller behandlingsprojekt startar utan vi avvaktar kommande resultatredovisningar. Enligt ClinicalTrials.gov har redan över tusen studier startats, så det kommer inte råda en brist på data framöver. För varje dag ser det mer tveksamt ut för hydroxyklorokin som en effektiv behandling och huruvida remdesivir kommer bli ett alternativ är fortfarande mycket oklart. Delrapporter kring användningen av monoklonala antikroppar, IL-6-hämmare och andra antiinflammatoriska behandlingar ger ett visst hopp. Men tills de visat vad de går för är sjukvårdens stora utmaning att säkra syresättning, allmän näringstillförsel och att förhindra blodproppsbildning. Vårdens personal gör dagligen en heroisk insats och är värda all vår respekt och beundran.

Efter en kall vår får vi hoppas på en varmare sommar och att den positiva utveckling som Folkhälsomyndigheten dagligen rapporterar om fortsätter. I en alltmer normaliserad vardag, men med de försiktighetsåtgärder som fortfarande gäller, är vi självklart ivriga att börja återta våra sociala kontakter.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt: www.lif.se/forskningsoversikt-coronavirus