"Tredje vågen har ännu inte vänt"

Det har varit en vecka fylld av vaccininformation. Inte bara bekymmer med leveranser utan även glädjande lättnader för vaccinerade medborgare. Nu kan de av oss som blivit vaccinerade sakta börja återuppta tidigare liv och återförenas med nära och kära. Även om många verkar gladast över att få gå ut och handla utan att känna oro.

Utvecklingen i Sverige

Det finns fortfarande många äldre som är tveksamma till AstraZenecas vaccin och tydligen vägrat att ta det när de erbjudits. Med respekt för den oro som många känner efter att läst medias rapportering, måste vi komma ihåg att det ännu finns extremt få rapporter av allvarlig biverkan som drabbat personer över 65 års ålder. Det är unikt när det gäller en medicinsk behandling.

För ett av vektorvaccinerna har man 8 konstaterade fall efter att 7 miljoner vaccinerats. Risken är med andra ord inte så stor. Sedan måste vi komma ihåg att det är 8 gånger större risk att få en blodpropp om man får covid-19 än av en vaccination.

Däremot kan man fundera på den ökade smittspridningen om än med successivt sjunkande dödstal. Två tredjedelar av alla regioner ser en ökning och störst är den nu på Gotland, i Jämtland/Härjedalen samt i Kronoberg som samtliga ser en ökning på över 50 procent. Vi ser denna ökning trots att allt färre testar sig vilket borde ge ett minskat antal positiva i samhället.

Vi ser tyvärr också en fortsatt ökning av patienter som vårdas inom intensivvården (IVA), fler än vad vi sett på länge. Ser ut som att tredje vågen blir svårare än de tidigare. Mellansverige har det tuffast idag och vi ser ett tydligt mönster. Medianåldern på patienterna som är inlagda på IVA är 63 år, drygt 70 procent är män och det tar i medeltal 11 dagar från symtomdebut tills man skrivs in på IVA. I en rapport från centrum för epidemiologi och samhällsmedicin i Stockholm konstateras att män mellan 54 och 64 års ålder har 4 gånger så stor risk att dö i covid-19 jämfört med kvinnor i samma åldersspann och det oavsett andra riskfaktorer. Skillnader i immunologiskt försvar återkommer som en möjlig förklaring.

Chile fortsätter att ha problem

Det finns fler länder med problem. Chile, som efter en svår start av pandemin med flest smittade i världen per capita, fick ordning på spridningen och blev det goda exemplet i Sydamerika. Men trots att man nu har vaccinerat drygt 40 procent av sin befolkning, bland de bästa i världen tillsammans med Israel, USA och Storbritannien, har man under våren fått en skrämmande ökning av antalet smittade. Förklaringar som de själva tar upp är alltför mycket festande under jul- och nyårshelgerna, för snabb öppning av skolor och gallerior utan restriktioner och att vaccineringarna gav en känsla av trygghet, varför man inte undvek situationer med hög risk att bli smittad. Men den här negativa utvecklingen skulle även kunna bero på att landet i hög utsträckning använt det kinesiska vaccinet Sinovac. Det är från uppföljningar i Chile och Brasilien som forskarna uppmätt 3 procents skydd efter första sprutan och endast 50 procent efter den andra. Det krävs mer effektiva vacciner för att bromsa det här virusets framfart, framför allt om det handlar om mutationen P1 från Brasilien.

Astmabehandling med möjligheter

Tidigare har jag berättat om studier som värderade en enkel astmabehandling och nu har resultat kommit som visar på vissa möjligheter med budesonide i inhalation. Studien, som genomfördes av universitetet i Oxford visade att patienter som vårdades i hemmet, men som hade risk för allvarlig utgång, blev i medeltal friska 3 dagar tidigare, fick mindre besvär och färre behövde remiss till sjukhus än de utan behandling.

Den här studien har fått stora rubriker och visst vore det toppen om en enkel billig behandling skulle kunna ge effekt. Problemet är att studien är alldeles för liten, bara 146 unga individer som antingen fick behandlingen eller inte, för att vara konklusiv. En mycket större randomiserad studie med placebokontroll skulle ge oss ett tydligare svar.

Ett schweiziskt läkemedelsföretag har i veckan redovisat negativa resultat från sin FAS III-studie på 400 patienter med lätta till måttliga besvär som behandlats med ciclesonide. Även det en inhalationssteroid för astmabehandling. Andra studier på samma produkt genomförs i bland annat Sydkorea men även i Sverige. Vi får avvakta ytterligare en tid innan vi vet säkert.

B.1.1.7. – mer smittsam men kanske inte så farlig

Det har spekulerats mycket i huruvida den mer smittsamma mutationen från England (B.1.1.7.) även skulle ge allvarligare sjukdom och ökad risk för dödsfall. Nu har två studier publicerats i den medicinska tidskriften The Lancet. Tidigare studier har delvis talat för att den brittiska mutationen skulle kunna ge en svårare sjukdomsutveckling, något som de nu presenterade studierna inte kan påvisa. Båda studierna visade att B.1.1.7. är mer smittsam, allt oftare drabbar yngre personer och att de smittade har större virusmängder i sig. Men ingen ökning av allvarliga besvär eller ökad dödlighet kunde fastställas.

I Sverige ser vi sedan en tid allt fler smittade och fler som behöver vårdas på intensivvårdsavdelningar. Ofta vill man förklara det med att vi har fått alltmer av den engelska mutationen, men i så fall med ett annat beteende hos oss än i Storbritannien. Här ser vi både ett snabbare förlopp och att många fler blir allvarligt sjuka. Har vi fått en egen variant?

Hoppas nu inte att den indiska dubbelmutationen på ett liknande sätt som den brittiska tar över virusmarknaden. Eftersom den riskerar kunna undvika både antikroppar från genomgången infektion och de man får via vaccination, vill vi gärna hålla den borta. Men då den redan finns i våra grannländer lär den dyka upp i Sverige inom kort.

Blodproppar med olika förklaringar

Uppkomsten av blodproppar är något som hotar vid allvarligare former av covid-19 och är inte sällan förklaringen till virusorsakade dödsfall. Det verkar som om kroppen bildar autoimmuna antikroppar som far omkring i cirkulationen, attackerar cellerna i kärlväggarna och bildar proppar i artärer, vener och de små kapillärerna. En företeelse som vi kallar ”antifosfolipidsyndromet” med en specifik antikroppsbildning. Forskare inom området har noterat att i gruppen sjukhusvårdade patienter med covid-19 har upp till 50 procent dessa antikroppar.  Ännu vet vi inte exakt vad som triggar till antikroppsbildningen och ingen specifik riktad behandling finns, förutom att rena blodet med plasmafores. Studier pågår där man testar en gammal produkt, dipyridamol, en fosfodiesterashämmare med teoretisk möjlighet att kunna bli en framtida behandling.

När det gäller de ovanliga riskerna för både blodpropp och blödning efter vaccination med vektorvacciner, börjar den sannolika mekanismen bli känd. Här handlar det om något som mer liknar det man kallar heparin-induced trombocytopeni (HIT), ett tillstånd som framför allt drabbar kvinnor och som kan uppstå efter infektion eller vid heparinbehandling. Hos de som drabbats efter vaccination har man hittat antikroppar som riktar sig mot ”platelet factor 4 (PF4) på ett liknande sätt som vid HIT. Då tillståndet kan triggas av heparinbehandling bör detta inte användas vid misstanke på vaccinbiverkan trots att heparin är standardbehandling för att undvika blodproppar vid covid-19.

Vad som utlöser denna reaktion vet man ännu inte och både vektorn, oftast ett adenovirus, och det genetiska materialet har misstänkliggjorts. Inte heller vet man om någon speciell egenskap hos individen ökar risken. Tidigt talade man om att unga kvinnor drabbades oftast men med så få fall finns risk för felkällor och kvinnor har varit överrepresenterade bland de som vaccinerats.

Elektrisk stimulering, ett ovanligt alternativ

Ett intressant initiativ har tagits i Kanada, ett land som har en besvärlig situation med över 1 miljon smittade i covid-19. Vårt antiinflammatoriska immunförsvar regleras av vagusnerven (det parasympatiska nervsystemet) som kan öka och minska på immunförsvaret och även påverka andningen. Nu gör man försök med en medicinsk apparat, ”Dolphin Vagal Nerve Stimulator” (VNS) som ger en elektrisk stimulering av nerven för att öka dess aktivitet. Det är ett intressant initiativ och det pågår mycket forskning idag kring möjligheten att med elektrisk manipulering av vagusnerven påverka biologiska processer i kroppen.

Riskpatienter beskrivet på ett nytt sätt

Tidigare har jag skrivit om riskfaktorer för att bli svårt sjuk i covid -19. Hög ålder, övervikt och andra samtidiga komplicerande sjukdomar har listats. Nu har en forskargrupp på Massachusetts General Hospital tagit kunskapen ytterligare ett steg. De har konstaterat att var fjärde patient som legat inne på sjukhuset med svåra besvär hade en mycket speciell sjukdomsbild och samtidigt liknande utfall i blodprover (fenotyp). Det som överensstämde dem emellan var tecken på störd koagulation, höga värden på inflammationsvariabler och tecken på att flera organ (fr.a. njurar och hjärta) var påverkade. Patienter med denna sjukdomsbild hade dubbelt så hög risk att dö i covid-19 trots att deras lungfunktion och övriga värden var likvärdiga med andra patienter.

Leveransproblem, en ständig utmaning

Ända sedan vi fick tillgång till godkända vacciner har leveransproblem dominerat nyhetsflödet. Nu rapporteras från USA att en produktionsanläggning för bland annat beståndsdelar till Johnson& Johnsons vaccin i Baltimore måste stängas då problem med innehållet uppdagats. Stängningen innebär att 15 miljoner doser av vaccinet kommer behöva kastas då de hade blivit kontaminerade av rester från en tidigare produktion av AstraZenecas vaccin. Komplexiteten i vaccinproduktion är stor och kraven på exakthet i innehållet är extrema och skall så vara. Då AstraZenecas vaccin ännu inte är godkänt i USA och Johnson & Johnsons för närvarande inte används, får vi hoppas att de hinner återställa fabriken.

Vi måste alla fortsätta att ta ansvar. Innan man är vaccinerad och det har gått minst 3 veckor efter första sprutan gäller samma restriktioner som tidigare och de måste vi följa för att få stopp på den här utvecklingen.  Ett gemensamt uppdrag som vi måste ta på allvar.

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.