"Gemensamt ansvarstagande krävs i väntan på vacciner"

Man får leta efter positiva nyheter denna höst, men jag noterar en viss förbättring även om ljuset i tunneln fortfarande är väldigt svagt. Efter en skrämmande stor ökning av nya fall i England, Belgien, Frankrike och Spanien planar kurvan nu av och ökningstakten blir allt långsammare. Även Tyskland redovisar en förbättrad situation med ett R-tal (mått på smittspridning per individ) på under 1.

Testkapacitet utmanar

Italien, som i våras var Europas epicentrum för covid-19, har haft en besvärlig höst. De har tvingats inse att avvakta testresultat innan åtgärder sätts in är osäkert, svårhanterligt och går för långsamt. Med upp till 30 procent falskt negativa provsvar, problem med att få ut test-kit och överbelastade laboratorier är det mer effektivt att basera beslut om åtgärder på klassiska symtom. Har man feber och torrhosta ska man isolera sig och snabbt fundera på vilka man träffat senaste tiden. Är man det minsta osäker - utgå från att du är smittad. I Italien har man konstaterat att det är det enda sättet att hinna ikapp den fortsatt snabba virusspridningen. Kanske något att tänka på för Sverige med den uttalade brist på testmöjligheter som vi ser i hela landet.

Situationen i Sverige är allt annat än positiv. Vi har Europas snabbaste ökning av inläggningar på sjukhus, om än från mycket låga nivåer och i en annan fas. Vi ser även ökat antal patienter på våra intensivvårdsavdelningar, där medelåldern nu är högre än i våras, oftast över 80 år. Sverige är nu uppe i junis nivåer med drygt 15 döda per dag och vi har fått en mer negativ utveckling än den vi ser i våra grannländer. Vi måste få ett stopp på spridningen och ta till oss allt som kan göra skillnad.

Hålla avståndet viktig rekommendation

Ett kvarstående problem är att undvika smittspridning från infekterade och särskilt från de utan symtom. De asymtomatiska utgör sannolikt drygt 30 procent av alla infekterade och det är svårt att ständigt hålla drygt 2 meters distans till personer som inte ens själva vet att de är smittade och en stor majoritet av alla de som vi möter ute i samhället är dessutom inte infekterade. Det är delvis förklaringen till att man idag rekommenderar alla att arbeta hemifrån och generellt undvika trånga utrymmen, köpcentra och restauranger.

RNA, ett genom med många möjligheter

Förra veckan skrev jag om upptäckten att coronavirus har en 3 gånger längre RNA sträng än andra vanliga virus. Nu tror man att det kan vara förklaringen till att SARS-CoV-2 har större möjligheter än andra virus att bryta ner vårt immunsvar efter en genomgången infektion och att det finns en risk för att det även kommer att gälla efter vaccination. Denna egenskap skulle även kunna vara en förklaring till att man kan återinsjukna efter en tidigare sjukdomsperiod. Ett stort genom med mycket information skapar fler möjligheter och smarta virus vill ju motverka allt som minskar på dess möjligheter att ta över våra celler. Vi deltar i ett cellulärt krig och jag håller tummarna för att vi ska avgå med seger.

Mer kunskap om riskfaktorer

Vi får allt mer data som beskriver hur det går för patienter med covid-19 som vårdats på våra intensivvårdsavdelningar. Även om i princip alla kroniska sjukdomar ökar risken för en för tidig död är den allra starkaste riskfaktorn för att dö på grund av en covid-19-infektion hög ålder och därefter kommer kronisk lungsjukdom som KOL (Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom). De övriga riskfaktorer som nämnts under pågående pandemi verkar inte ge ett starkt genomslag i statistiken. Nu dör endast 13 procent av alla med covid-19 på våra intensivvårdsavdelningar varför det kan var en annorlunda bild på övriga vårdinrättningar.

Japan – det goda exemplet

Ostasien, med länder som Japan, Sydkorea och Vietnam, framstår under pågående pandemi som regioner med anmärkningsvärd låg dödlighet i covid-19. Antal döda på grund av SARS-CoV-2 är i Japan 1,5 per 100 000 invånare vilket kan jämföras med USA vars motsvarande siffra är 73. Detta trots att man har världens äldsta befolkning, vilket borde ge höga dödstal, och inte har genomfört lika stränga nedstängningar som andra länder. Dessutom bor befolkningen packade i stora städer, inte minst i Tokyo med 37 miljoner invånare, som ofta förflyttar sig i trånga tåg. Anmärkningsvärt är också att Japan har valt bort extensiva testningsprogram och endast 0,27 procent av befolkning har tagit ett PCR-prov. När nyligen ett större japanskt företag testade samtliga 40 000 anställda visade det sig att endast 0,24 procent av dem hade utsatts för coronainfektion och slumpmässiga undersökningar från Tokyo visade att 0,1 procent av befolkningen hade antikroppar. Orsaken till detta diskuteras livligt. En lång lista på förslag finns men vad som är den verkliga förklaringen vet ännu ingen. Den historiska vanan att bära munskydd vid förkylningssymtom, en kultur av att inte vara alltför nära andra och en tydlig följsamhet till det som även Folkhälsomyndigheten ständigt upprepar – undvik små utrymmen med dålig ventilation, platser med stora folksamlingar och nära kontakt ansikte mot ansikte - ser många som förklaringen. En annan förklaring som diskuterats är möjligheten av en coronaimmunitet i samhället från tidigare lokala epidemier i Japan. Premiärminister Abe var tidig med att starta upp olika förebyggande aktiviteter och många lyfter fram snabbheten som det allra viktigaste. De hann ”mota Olle vid grind” vilket gett pandemin ett helt annat förlopp än i andra länder. Att Japan dessutom har världens lägsta förekomst av hjärtkärlsjukdomar och övervikt kan förstås spela in. Ska bli intressant att följa utvecklingen i höst. Tyvärr, och på ett alldeles för lika sätt som i resten av världen, ser man dock idag en ökning av asymtomatiska smittbärare och mest i yngre medelåldern. Coronaviruset verkar inte ens ha givit upp japanerna.

När tar pandemin slut?

Den ständiga frågan utan svar återkommer dagligen. När får vi ett slut på detta elände? Vilken erfarenhet har vi att luta oss mot? Spanska sjukan började 1918 och tog slut dryga två år senare, efter att ha dödat många miljoner européer. Samma virus blev successivt snällare och florerar fortfarande som en återkommande säsongsinfluensa. Digerdöden, som svepte över Asien och Europa med början 1346 och dödade en tredjedel av befolkningen i de drabbade regionerna, fick ett slut först 7 år senare. Inte på grund av att den bakterien blev mindre aggressiv utan sannolikt beroende på en tilltagande immunitet i samhället.

Vi vet inte ännu hur SARS-CoV-2 kommer att utvecklas men det finns alternativ. Den vanligaste hypotesen är att virus blir allt snällare men mer smittsamma och att det uppstår en balans där virus kan fortsätta sprida sig och vi som värdar kan acceptera den. Ett exempel på det är våra säsongsförkylningar. Andra mikroorganismer väljer att låta andra vektorer, det vill säga andra organismer, stå för fortsatt smittspridning. Det är så harpest, borrelia och malaria sprids. Smittkoppsvirus kunde leva vidare utanför kroppen och lugnt vänta på rätt tillfälle att infektera en människa och kolerabakterien utnyttjar vatten som spridningskälla. Bakterier som stafylokocker har valt sjukvårdpersonal som en effektiv spridningskälla. De senare exemplen på överföringsmetoder innebär att mikroben kan behålla sina egenskaper och inte behöver bli snällare.

Vi har erfarenheter från tidigare utbrott av coronavirus och den mest troliga utveckling är nog mutationer mot en mer smittsam men mindre dödlig variant. Den ursprungsstam som startade pandemin i Wuhan finns inte längre i några uppföljningar - oavsett världsdel. Något som skulle kunna tala emot utveckling mot snällare varianter är att SARS-CoV-2 i mycket liknar pesten, bland annat i att den smyger sig på oss. Man har virus i sig under flera dagar innan symtomutveckling och ibland helt utan symtom och fortsatt spridning kan ske utan att vi förhindrar det. Däremot kan tidigare coronainfektioner ge oss ett basalt immunskydd vilket gör det lättare att hantera en infektion. Det tror man gäller barn, som i nästan 90 procent av fallen har haft en coronaförkylning tidigare i livet. Hur det faktiskt blir återstår att se.

Flockimmunitet eller inte

Ända sedan tidigt i våras har vi hoppats på flockimmunitet och spekulerat om när den skulle kunna uppstå. Olika procentsatser har presenterats. Den teoretiska möjligheten av att flockimmunitet skulle kunna bromsa pandemin fick näring av data från den Brasilianska staden Manau som drabbades hårt tidigt i pandemin men där dödligheten gått från 120 döda per dag till nästan ingen i augusti. I uppföljande tester såg man att 66 procent av stadens invånare hade haft covid-19 vilket skulle kunna vara en förklaring till nedgången efter sommaren. Liknande resultat har redovisats från Italien.

I efterförloppet har den utvecklingen använts som argument för en mer liberal inställning till restriktioner och man har propagerat för en ”låt gå-mentalitet” men med ett förstärkt skydd av de allra äldsta. Efter en väldigt infekterad debatt skrev ett antal forskare på den så kallade ”Barrington Declaration” som förespråkade detta förhållningsätt. Andra har protesterat och uttryckt en rädsla för att alldeles för många kommer att dö med en sådan strategi och att man inte kan ge upp inför virusets framfart.

Folkhälsomyndigheten är nu öppen med att man sannolikt överskattat utvecklingen av en flockimmunitet och de inser att färre obekräftade fall förekommer i samhället än vad de initialt uppskattade. Det paradoxala är att de länder som blev mest drabbade av SARS-CoV-2 i våras, och som borde ha det bästa immunologiska läget, åter igen är de mest drabbade. Det finns dock också några östeuropeiska länder som klarat sig bra tidigare, exempelvis Tjeckien, som nu tillhör de länder där läget är som sämst. Tjeckien har under den senaste tiden veckovis rapporterat 245 döda per miljon invånare i covid-19 medan motsvarande siffra för Sverige är 10,5, Danmark 9,6 och Norge 1,1.

Men vad menar vi med flockimmunitet? Egentligen är det tillståndet som uppstår när man vaccinerat en befolkning varefter det blir väldigt få som kan föra smittan vidare. Även de som inte kan eller vill vaccinera sig får då en fördel av att smittspridningen succesivt avtar. Det handlar för dem inte om en immunitet utan mer om ett ”flockskydd” från andra som genomgått infektionen eller blivit vaccinerade.

Epidemiologer och matematiker försöker beräkna hur stor del av en befolkning som måste vaccineras eller ha haft en sjukdom innan flockimmunitet inträffar. Den siffran är kopplad till det som kallas för ”basic reproduction number” – R₀. En siffra som beskriver hur många individer det är sannolikt att en infekterad person smittar. Ju högre siffra desto fler behöver ha immunitet innan flockimmunitet kan bli en verklighet. De flesta siffror av den här typen blir tyvärr väldigt teoretiska då de störs av att olika infekterade personer beter sig olika och på så sätt själva styr i vilken utsträckning de riskerar att smitta andra. Dessutom är inte alla smittade lika smittsamma och här kommer konceptet superspridare in. Kalkyleringar har därför blivit mycket varierande för olika samhällen. Forskare har beräknat att i Bahrain krävs sannolikt att 85 procent av befolkningen är immuna medan i Kuwait endast 6 procent innan man kan förvänta sig en flockimmunitet. Den låga siffran i Kuwait beror på de extrema insatser som man genomfört för att hitta alla smittade och följa upp kontakter. Trots att det inte finns ett fixt värde tror många att 60–70 procent är ett rimligt medelvärde för de flesta länder. Om man för in osäkerheter som hur länge en erhållen immunitet finns kvar och att individers immunsvar varierar i styrka och tid blir varje beräkning extremt osäker och ger egentligen ingen vägledning för vad vi kan förvänta oss. De flesta är dock överens om att den bästa och mest varaktiga flockimmuniteten erhålls efter en väl genomförd vaccinering av hela befolkningen. Hoppas att vi efter nyår kommer att lyckas med det.

Följsamhet till rekommendationer

Vår följsamhet till Folkhälsomyndighetens rekommendationer varierar men ökar när vi får förstärkta regionala föreskrifter. Jämfört med andra länder arbetar vi lika ofta hemma men det finns ett område där vårt beteende avviker. Det verkar som att vi i mindre utsträckning än andra länder har begränsat vårt uteliv. Exempel på detta ser vi ständigt och ungdomar och individer i yngre medelåldern är de som nu helt dominerar som både smittade och smittspridare. Kanske inte så konstigt att Anders Tegnell och medarbetare följer den utvecklingen extra noga och vill reglera möjligheterna till socialt umgänge. I veckan kom regeringen med nya restriktioner. Undrar hur det kommer att efterföljas.

Med förhoppning om bättring och ett gemensamt ansvarstagande önskar jag er en skön vecka där prognosen talar om att lite vinterkyla med snö är på intågande.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på Lif och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i Lifs forskningsöversikt.