"Kan kombinationer av olika vacciner förbättra effekten?"

Tanken var att ta lite ledigt, men det händer för mycket för att inte skriva en krönika till innan juluppehållet.

Hela världen följer nu hur vacciner lämnar fabrikerna och hoppas att vaccinationsplanerna kommer att kunna förverkligas. Under tiden fortsätter SARS-CoV-2 sin spridning världen över. Italien har i dagarna tagit över rollen som det land i Europa som drabbats av flest dödsfall i covid-19, den plats Storbritannien innehaft under större delen av hösten. Sedan pandemin bröt ut har över 64 000 dödsfall i Italien rapporterats med en koppling till covid-19. Förutom att Italien har en av Europas äldsta befolkningar förklaras de höga dödstalen även av en dåligt utbyggd offentlig sjukvård. Grekland, som varit relativt förskonade hittills, ser nu en snabb ökning av antalet fall. På grund av fortsatt ökning av smittade stänger nu Frankrike, Nederländerna, England, Danmark och Tyskland ner sina samhällen igen. Forskarna och myndigheterna vet inte varför spridningen tagit sådan fart i höst. Något är det som skapar allt bättre förutsättningarna för viruset att sprida sin smitta. Jul- och nyårshelgerna kommer inte att kunna firas på det sätt vi är vana vid.

Sydkorea, som tidigare under pandemin varit bäst i klassen när det gäller att snabbt agera och hantera nya spridningshärdar, har nu allt större bekymmer. I dagarna har man rapporterat 950 nya fall under ett dygn vilket är den högsta siffran sedan pandemin startade och 669 av dessa fall kom från huvudstaden Seoul. Inte förvånande då Seoul med sina 52 miljoner invånare har nästan hälften av landets befolkning och är väldigt tätbebyggd. Sydkorea har haft ett mycket effektiv test- och smittspårningssystem med karantän för de som upptäcks. Samtidigt har de i likhet med Sverige haft ett mer öppet samhälle som nu succesivt stängs ner. Inga hittills genomförda åtgärder ger ett tydligt och långvarig skydd mot smittspridning.

Även i Sverige ser spridningen ut att fortsätta ett tag till och när över halva personalstyrkan på infektionskliniken i Malmö är smittad förstår man vilken svår situation sjukvården befinner sig i. Oroväckande var också den anmärkningsvärt stora andel som var utan symtom men ändå bedömdes som smittspridare. Skåne hade i veckan en ny toppnotering vad gäller sjukhusinlagda. Man kan undra varför de har denna utveckling idag, en region som var relativt förskonad från pandemin under våren.

Sverige är ett av länderna i Europa med störst pågående smittspridning men ligger lägre – på 26:e plats – i antalet dödsfall per miljoner invånare. Ingen vet riktigt varför, men det kan kanske förklaras av det allt bättre omhänder-tagandet av svårt sjuka covid-19 patienter.

De som dör av/med covid-19 i Sverige är allt äldre. Under hösten har andelen under 70 år som dött minskat från 10,8 procent till 6,1 procent medan de över 90 år ökat från 26,4 procent till 33,5 procent. Numera är var tredje patient som dör med SARS-CoV-2 över 90 år.

Bättre behandling i sikte

Med fortsatt spridning och utdragna vaccinationsprogram kommer det även fortsatt vara viktigt med bra behandling för alla drabbade av covid-19. Mycket lovande resultat rapporteras från Karolinska sjukhuset i Stockholm där man behandlat ett antal patienter med syrgas i tryckkammare, vilket ökat syresättningen och minskat risken för cytokinstorm. När syresättning blir bättre sänder kroppen ut signaler som säger att nu är allt mycket bättre och det överaktiverade inflammationsförsvaret stänger ner. Med halverat antal döda, färre som tvingats behandlas med respirator och en 40-procentig minskning av inläggning på intensivvårdsavdelningarna får vi hoppas att detta kan bli en standardbehandling.

Hur är det med barnen?

Det har under hela året diskuterats huruvida barn blir infekterade, kan sprida smitta och hur sjuka de blir när de blir smittade. Nu finns en uppdatering av vad vi vet men mycket kunskap saknas fortfarande. När barn blir smittade utvecklar de i mindre utsträckning antikroppar vilket antingen beror på att de tar emot en mindre ”dos” virus, är generellt mindre mottagliga eller att de lever i en mer skyddad miljö. Det kan också vara så att barn är duktigare på att snabbt bli av med virus, en viktig egenskap då barn under uppväxten drabbas av ett stort antal vanliga virusinfektioner.

I en rapport från USA noteras att när barn utvecklar ett immunologiskt antikroppssvar har de sällan positiva PCR-tester. Dessutom är barns antikroppar i princip alltid riktade mot Spike-proteinet som ska hindra virus från att ta sig in i cellerna, medan vuxna även utvecklar antikroppar mot nukleaser som ska hindra fortsatt replikering inne i cellen. Något som barn inte verkar behöva. Andra faktorer man studerat är skillnader i T-cells svar och att barn är den stora reservoaren för alla förkylningsvirus, av vilka många är coronavirus. Barn har kanske ett bättre sedan tidigare infektioner etablerat immunförsvar som även hjälper mot SARS-CoV-2. När barnen blir infekterade får de inte heller de för vuxna typiska symtomen som feber, hosta och förändrad smakförnimmelse utan oftast mycket ospecifika besvär och inte sällan diarréer.

Från Island, ett perfekt land att bedriva epidemiologiska studier i, kommer en rapport kopplad till barns smittsamhet. Man har följt 40 000 personer i karantän med smittspårning och genetiska analyser. Vanligtvis blev barn under 15 år smittade av en vuxen och om de blir smittade så spred de smittan hälften så ofta som vuxna. Samma bild fick forskare som sammanställt resultat från 32 studier från olika delar av världen. Man noterade att barn under 10 år hade 56 procents lägre risk att sprida smitta jämfört med vuxna. Dessa resultat stämmer väl med Folkhälsomyndighetens bedömning att skolan inte är en riskmiljö och när smitta sprids i den miljön är det framför allt mellan vuxna och äldre barn.

Forskare i London har funnit att i en icke tidigare smittad population förekommer det antikroppar mot coronavirus. Vi vet sedan länge att drygt 30 procent av alla vanliga återkommande förkylningar beror på coronavirus av stammarna alfacoronavirus (229E och NL63) och betacoronavirus (OC43 och HKU1). Antikroppar mot dessa virus tror man kan skydda även mot SARS-CoV-2. Hos vuxna återfanns dessa antikroppar i 5,3 procent och bland barn under 16 år i hela 44 procent. Kan vara en förklaring till vår yngsta befolknings mindre risk att bli smittad.

Mixad vaccinregim

Många vacciner under utveckling ligger i startgroparna för att utmana de tre som nu ligger närmast ett godkännande. Att alla inte självklart kommer vara lika effektiva har nyligen visats då resultat från vacciner under utveckling inte nått upp till förväntningarna. Efter att Pfizer/BioNTech och Moderna med sina vacciner redovisat en skyddande effekt på över 90 procent ligger ribban för de som kommer efter väldigt högt.

I dagarna startar en spännande studie i Storbritannien. Jenner Institute laboratory i Oxford, som tog fram Astrazenecas vaccin, kommer nu testa vad som händer om man först får deras vaccin men som andra dos får vaccinet från Pfizer/BioNTech. När Modernas vaccin blir godkänt kommer det att inkluderas i studien. Hypotesen är att om man mixar olika typer av vaccin med olika verkningsmekanismer kan man uppnå ännu bättre effekt. Ett intressant uppslag som det ska bli spännande att följa.

Varför bli det som det blir

Vad händer egentligen i kroppen när virus attackerar? Vi har ganska bra kunskap om hur virus kommer in i kroppen, kommer förbi vårt immunsvar, tar sig in i cellen och startar replikering. Studier visar att SARS-CoV-2 bara har cirka 9 dagar på sig och sedan försvinner virus och individen är inte längre smittsam. Det betyder att det inte är viruset som därefter skadar kroppen och gör oss svårt sjuka utan vårt eget immunförsvar. Om virus kommit förbi alla normala försvarslinjer tvingas kroppen ta till extraordinära åtgärder. Det handlar om att via läckande blodkärl öppna upp allt som finns i verktygslådan och då startar det som vi ofta kallar cytokinstormen. En storm som framför allt skadar lungvävnaderna men även andra organ i kroppen.

Långtidscovid en utmaning

Fortfarande vet ingen vad som faktiskt orsakar det som benämns ”långtidscovid”. Många teorier finns och vi börjar närma oss en rimlig förklaringsmodell. Mycket liknar det vi ser vid autoimmuna sjukdomstillstånd där kroppens immunförsvar börjar förstöra egna celler. Exempel på detta är bland andra reumatiska ledsjukdomar. Immunsystem verkar hitta något hos våra egna celler som liknar viruset och börjar att attackera. Det som är anmärkningsvärt är att i vårt DNA finns mycket information inkorporerat från tidigare virusinfektioner, framför allt DNA sekvenser från retrovirus. Det finns idag studier som visar att patienter med långdragna besvär uppvisar tydliga tecken på organskador men hur vi bäst behandlar och rehabiliterar är fortfarande osäkert. Hoppas nu att vaccinering kommer att minska risken för denna mycket trista utveckling.

Nya stammar

I veckan kom uppgifter om att nya muterade stammar av SARS-CoV-2 har upptäckts i Storbritannien. Muterade stammar har tidigare identifierats runt om i världen och är i princip alltid lite mer smittsamma men inte av mer virulent slag. Hittills har SARS-CoV-2 muterat över 12 000 gånger utan att nämnvärt ändrat sina grundegenskaper och genetiska utseende. De nya stammarna i England har upptäckts i södra delen av landet och har ett flertal muterade sekvenser i sitt genom. Även denna gång tycks de nya stammarna vara lite mer smittsamma men man har inte kunnat konstatera huruvida smittade uppvisar en annorlunda sjukdomsbild. Mutationerna är mest kopplade till Spike-proteinet, något som man även sett i andra delar av världen. Forskare ser det som en förväntad utveckling och följer nu upp om effekten av de vacciner som är godkända och under utveckling kan påverkas. De flesta vacciner som riktar sig mot Spike-proteinet har ett stort antal angreppsmöjligheter, varför man utgår från att de kommer att fungera, och det finns även möjligheter att justera innehållet i de olika vaccinerna om det blir nödvändigt.

Nu står vi inför en mycket annorlunda jul med begränsade möjligheter att fira med släkt och vänner. Viktigt att vi tar nya restriktioner på allvar och njuter av helgerna tillsammans med en mycket begränsad krets men ser fram mot ett 2021 då vacciner och fortsatt utveckling av flockimmunitet kan återskapa världen som vi minns den. 

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på Lif och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i Lifs forskningsöversikt.