Covid-19 – vem drabbas mest och hur kan vi förutspå det?

Vi ser en ökad spridning av SARS-CoV-2 i de flesta europeiska länder men förutom i Spanien och Frankrike rapporteras inte en motsvarande ökning av svårt sjuka och döda i covid-19. Det spekuleras i att det kan komma ett ökat antal dödsfall under hösten, som en konsekvens av det stora antalet smittade, men om det blir så återstår att se.

Erfarenheterna från våren är att dödsfallen framför allt inträffar bland äldre multisjuka patienter och nu är det friska 20 – 30 åringar som dominerar i statistiken över smittade. Sannolikt kommer de att bli mindre sjuka.

Det är slående att när man ser på utvecklingen av smittan så har de länder som tidigt genomförde nedstängningar och införde krav på munskydd idag stora bekymmer. När vi i Sverige och Norge ser 24 smittade per 100 000 invånare är nu motsvarandesiffror för Frankrike 72 med 10 000 nya smittade på ett dygn. Samtidigt vet vi inte hur mycket som är en faktisk ökning. Den utökade testningen kan också göra att vi upplever en fiktivt tilltagande smittspridning.

Ingen sommarlovseffekt

Intressant i Sverige är att trots sommarens bilder från överbefolkade sandstränder, där soldyrkare låg som ”packade sillar”, sker inte en förväntad ökning av antalet infekterade. Smittskyddsläkaren i Region Skåne kan inte se att trängseln på stränderna genererat någon smittspridning och den lilla ökning som de noterade i slutet av augusti hade en annan förklaring. Även statsepidemiolog Anders Tegnell har konstaterat att badstränder inte verkar vara speciellt smittsamma platser. Utomhussamvaro verkar vara att föredra i alla sammanhang. Dessutom tror allt fler, även nuvarande och före detta statsepidemiologer, att SARS-CoV-2 kommer att bli allt snällare och successivt övergå till ett vanligt förkylningsvirus. Är det vad vi ser redan idag?

I Stockholm, som har varit det absolut mest drabbade området i Sverige, har man nu testat drygt 180 000 invånare och från att i mitten av juni haft 13 procent positiva i befolkningen har vi första veckan i september 1,2 procent. Detta trots att allt fler testar sig idag. En utveckling som är bättre än vad vi vågat hoppas på. Börjar vi kanske se ljuset i tunneln?

Måste vi omvärdera cytokinstormen?

I en nyligen publicerad artikel i den medicinska tidskriften JAMA har forskare från Radboud University Medical Centre i Nederländerna ifrågasatt cytokinstormen som en bidragande orsak till de svåraste fallen av covid-19. De mätte i sin studie cirkulerande cytokiner (IL-6, IL-8 och TNF-alfa) hos patienter med covid-19 som vårdades på IVA med svåra lungbesvär, men även på patienter som samtidigt vårdades för septisk chock av andra orsaker. Forskarna fann att nivåerna av cytokiner var låga hos coronapatienterna och mer jämförbara med nivåerna hos patienter som vårdades för hjärtstillestånd, en åkomma som inte är förknippade med cytokinstorm. Forskarna konkluderar att deras resultat kanske kan förklara varför anticytokinbehandlingar hittills inte har givit förväntade resultat.

Som alltid i vetenskapliga sammanhang, och i ett tidigt skede av kunskapsgenerering, finns andra rapporter som jag tidigare redovisat som visar att IL-6 är förhöjt vid svår covid-19 och att cytokiner är viktig som markör för allvarlig utveckling av sjukdomen. Här behövs fler studier innan vi kan fastställa cytokinernas roll och vilken behandling som ger bäst effekt.

Studie på alpacka ger läkemedelskandidat

Forskare på Karolinska institutet injicerade redan i februari alpackan Tyson med ytproteinet som SARS-CoV-2 använder för att komma in i cellerna. Nu kan de i en artikel i Nature konstatera att Tyson utvecklat ett mycket starkt immunsvar. Ett litet fragment från en antikropp som de utvunnit efter förädling neutraliserar coronavirus genom att sätta sig på Spike-proteinet, landningsplats och inträdet för virus. Nu hoppas man att detta fragment kan bli en effektiv läkemedelskandidat. 

Vad är MIS-C?

Vi har under våren sett att några barn drabbats av svårförklarade immunologiska besvär kopplat till covid-19 och en liknande sjukdomsbild har rapporterats från flera andra länder. I Sverige känner vi till cirka 70 barn som drabbats. Det verkar som om kroppen börjar angripa sig själv och vanliga symtom är hög feber, kraftig värk i magen, förvirring och sviktande hjärtfunktion. Det konstiga är att besvären ofta debuterar sent, inte sällan två månader efter coronainfektionen. Tillståndet har fått ett eget namn, MIS-C (multisystem inflammatory syndrome in children associated with covid-19). Tidigare trodde man att det handlade om Kawasakis sjukdom men nu har man konstaterat att det är ett helt annat tillstånd. Sannolikt handlar det om en sen reaktion på ett aktiverat immunförsvar och nu söker man efter en eventuell genetisk förklaring till denna överreaktion. Viktigt att hitta en förklaring och tidigt kunna identifiera barn som riskerar MIS-C innan vi börjar vaccinera brett. Det positiva är att med tidigt insatt terapi har alla kunnat behandlas och inget barn har dött.

Vaccinstopp visar att processen fungerar

Att Astrazeneca tillfälligt stoppade sina vaccinstudier förra veckan skapade en svallvåg över världen. Såväl tidspress, allmänna risker med vaccination och om osäkerheten kunde spilla över på andra samtidiga utvecklingsprojekt diskuterades i medier. AstraZenecas vaccinprojekt i samarbete med universitetet i Oxford har redan tidigare haft ett stopp då en av försökspersonerna utvecklat neurologiska symtom, något som visade sig vara ett skov av MS (multipel skleros) och ej kopplat till vaccinationen. Denna gång var det en kvinna som visade upp symtom överensstämmande med transversell myelit. Ett tillstånd som kännetecknas av akut eller subakut inflammation i delar av ryggmärgen och som ger muskelsvaghet, känselbortfall och förlorad förmåga att hålla urinen. Man har tidigare sett transversell myelit som en biverkan vid andra vaccinationer.

Nu vet vi att denna typ av enstaka händelser ofta sker vid större kliniska prövningsprojekt, det viktiga är att man tidigt upptäcker dem och snabbt tar beslut om att stoppa studien för en grundlig analys. Detta verkar AstraZeneca ha gjort på ett förtjänstfullt sätt. Efter en genomgång av fallet och klartecken från de engelska myndigheterna meddelade företaget under helgen att man återupptagit prövningsprogrammet i Europa. Den amerikanska myndigheten (FDA) avvaktar ytterligare några dagar innan de ger ett eventuellt klartecken.

Myleoida suppressorceller ny biomarkör?

Under pågående pandemi har man letat efter en biomarkör som kan prognosticera vilka smittade som kommer att få obetydliga besvär och vilka som riskerar en mer allvarlig utveckling. Vi har tidigare läst att åldersfaktorn och kopplingen till andra komplicerande sjukdomar är riskfaktorer. Nu har forskare på Karolinska institutet upptäckt en ny möjlighet att identifiera vilka patienter som har en förhöjd risk. De har i sitt material noterat att myeloida suppressorceller var förhöjda i blodet men inte i luftvägarna hos vissa patienter. Ökningen sker tidigt i förloppet hos de som sedan blivit svårt sjuka. Förhöjda halter av dessa celler skulle kunna förutspå en negativ utveckling och peka ut vilka patienter som kommer att behöva ett mer intensivt omhändertagande. Myleoida suppressorceller bildas i benmärgen och de ingår i regleringen av immunförsvaret och hämmar T-cellsaktiviteten, den som är så viktig när man drabbats av covid-19.

Vad kan vi förvänta oss av hösten?

Det spekuleras vilt om hur hösten kommer att bli i Sverige. Inte minst med tanke på den negativa utvecklingen som vi ser i Europa, och i ännu högre grad i övriga delar av världen. USA, Brasilien och Indien har fortfarande den svåraste situationen med en nästintill okontrollerad spridning. Peru har den högsta dödligheten per capita efter den lilla republiken San Marino, vars ringa folkmängd visserligen gör statistiken missvisande, då enstaka dödsfall kan ge stort utslag.

Företeelser som diskuteras är huruvida virus sprids mer i kallt väder, om mer tid inomhus kommer att vara en riskfaktor och att en eventuell flockimmunitet inte har kunnat säkert fastställas. Själv har jag svårt att förstå lufttemperaturens påverkan då vi ser en extrem smittspridning i södra Europa där vi har temperaturer över 30 grader sedan veckor tillbaka och samma i USA som har haft en intensiv värmebölja. Situationen i Indien är inte annorlunda. Däremot vet vi att inomhusmiljön och familjer med generationsboende är en starkt bidragande riskfaktor för spridning. Kanske är hur vi bor viktigare än dagstemperaturen. Sverige hade den kallaste juli på mannaminne och den varmaste augusti sedan decennier, men detta avspeglar sig inte i ökade eller minskade rapporterade fall. Måste finnas något annat som påverkar mer än temperaturen.

Det rapporteras nu i Sverige en ökad smittspridning av vanliga förkylningsvirus, högre siffror än vi vanligen noterar i början av september. Det kan nog förklaras av att många på grund av rädsla för coronainfektion sjukskriver sig tidigare vid förkylningssymtom och testar sig oftare, vilket riskerar att ge en fiktiv ökning. Min förhoppning är att vi fortsätter med att följa Folkhälsomyndighetens råd, för då kommer vi att kunna se fram emot en höst där vi kan njuta av naturens allt vackrare färger och inte behöver vara rädda för en andra våg i Sverige. 

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt.