Är vi alla snart smittade och hur många blir immuna?

Fd statsepidemiolog Johan Giesecke har i många olika intervjuer meddelat att vi alla förr eller senare kommer bli smittade av SARS-CoV-2, men att nära 98 procent inte kommer att ha märkt det eller endast haft lindriga besvär. Nuvarande statsepidemiolog, Anders Tegnell, med backning av matematikprofessor Tom Britton, har sagt att efter den här veckan kommer nära 30 procent av alla stockholmare haft covid-19. Under de dagliga presskonferenserna presenteras allt fler positiva tecken vad gäller antal insjuknade och patienter som kräver intensivvård men man återkommer ofta till problemen inom åldringsvården i Stockholms län.

Coronavirus i många former

Forskarvärlden söker just nu svaret på hur SARS-CoV-2:s kan vara så smittsam och samtidigt ge så olika symtom och med varierande allvarlighetsgrad. Vi känner idag till sju olika coronavirus som kan infektera människor. Fyra som ger relativt milda förkylningsliknande symtom och tre som orsaker mer allvarliga infektioner: SARS, MERS och covid-19. Vi tror oss veta att coronavirus har funnits i tusentals år och med jämna mellanrum orsakat epidemier. Ofta efter att först ha levt ett lugnt liv med någon djurart som värd. Både SARS och den nu pågående pandemin anses härstamma från fladdermöss och när MERS dök upp 2013 kunde man koppla utbrottet till att viruset den gången lämnat sin värd kamelerna.

Varierande vetenskaplig kvalitet

Vi får dagligen rapporter från olika studier och det som tyvärr ofta kännetecknar dessa är att de inte ens uppfyller lågt ställda krav på vetenskaplighet. Vanligtvis krävs för publicering och för att inkludera resultat från studier i behandlingsbeslut, att studierna ska vara randomiserade, kontrollerade och trippelblindade i sitt upplägg. Det betyder att patienterna ska vara slumpmässigt utvalda, att det ska finnas en relevant kontrollgrupp som resultatet mäts mot och att varken patient, behandlande doktor eller den som utvärderar resultatet vet vilken behandling patienten fått. Inget av detta återfinns i majoriteten av de studier som nu presenteras. Studierna är dessutom ofta för små för en kritisk utvärdering. Inte sällan redovisas utfall från behandlingar som endast en eller ett fåtal patienter fått. Bristen på verksam behandling för Covid-19 riskera innebära att ineffektiva behandlingar rekommenderas baserat på undermåliga studier. Exempel på detta är tidiga resultat från små studier med hydroxyklorokin och de olika resultat som presenterats med remedesivir.

Immunitet sedan tidigare

Många har uppfattningen att en genomgången infektion orsakad av någon av dessa olika coronavirus borde ge viss immunitet mot dagens pandemi. Om inte fullt skydd så kanske det kan påverka hur pass dålig man blir. Studier från Tyskland styrker denna hypotes. Forskarna kunde konstatera att blodserum från tillfrisknade SARS-patienter hindrade SARS-CoV-2-virus från att fästa på cellytans ACE2-receptor. Ytterligare stöd finns i studier som visat att många antigener som återfinns i SARS-CoV-2 är samma som i coronavirus som orsakar säsongsinfluensor. Men fortfarande är mycket oklart och Anders Sönnerborg, professor på KI, är tveksam till teorin då vuxna med genomgångna influensor ändå kan bli återinfekterade. Olika coronavirus skiljer sig också åt serologiskt, vilket betyder att man får olika antikroppssvar.

Men en modifiering till mildare besvär går inte att utesluta. Som vanligt tvista de lärde och forskare från Umeå, Norge och Australien har uttryckt ett starkt stöd för möjlig korsreaktivitet och skydd från tidigare corona-infektioner

Immunitet framöver

Tillbaka till Johan Gieseckes profetia om att nästan alla i samhället kommer att bli smittade. En tråkig nyhet i veckan var att länder som sakta börjar öppnar upp nu noterar förnyat antal smittade. Lite svårt är det dock att värdera fem nya symtomfria fall i miljonstaden Wuhan eller 100 smittade som alla har en koppling till en bar i Sydkorea.

Hur stor spridning en enskild smittad person kan ge upphov till såg vi nyligen i en rapport från USA där en körsångare med covid-19 symtom under en övning smittade ner 87 procent av övriga körmedlemmar. Körsång har redan tidigare identifierats som en aktivitet som skapar en extremt smittsam miljö i en rapport från Sydkorea. Men dessa enstaka händelser måste vägas mot de enorma konsekvenser nedstängning får för folks allmänna hälsa och även deras ekonomi.

Mer oroande är studier från Europa, Asien och USA som visar på väldigt låg förekomst av antikroppar i samhället – mellan 1 och 10 procent. Stämmer dessa siffror skulle det innebära att vi har långt kvar till en generell flockimmunitet. WHO har gått ut med en varning som framför allt riktar sig till länder som Sverige som har haft en stor tilltro till att flockimmunitet var lösningen. Men här måste vi komma ihåg att WHOs siffror gäller hela världen och inkluderar stora kontinenter som ännu inte fått en pandemisk utveckling och som har stora brister i möjligheter till testning och rapportering. Svårare är det att förklara hur Spanien kunde redovisa så låg förekomst av antikroppar i befolkningen som 5 procent. Spanien har ju haft ett av de värsta utbrotten i Europa, men å andra sidan också en väl genomförd ”lock down” som kan förklara att spridningen stannat av. Samtidigt vet vi att WHO-siffrorna inte stämmer med studier från andra länder, inklusive Sverige, som visat på höga siffror med smittade med ytterst milda symtom, både inom sjukvården och i samhället.

Vad ska vi tro

Det är fortsatt svårt att förstå alla siffror som presenteras och hur de harmonierar med varandra. Johan Giesecke uppgav i en artikel att 0,1 - 0,2 procent av Sveriges befolkning kan komma att dö innan pandemin är helt över, trots en eventuell flockimmunitet redan till sommaren. Det skulle innebära att upp till 17 000 individer framöver kommer att dö i covid-19, vilket är lite svårsmält. Nya beräkningar har dock givit lägre siffror.

Låt oss titta på Ro-värden och när flockimmunitet uppstår. Enligt epidemiologernas modeller har man ett Ro-värde i början av en pandemi på 2,5 (en smittad individ smittar två till tre andra medborgare) och då krävs det 60 procent med genomgången infektion i samhället för att flockimmunitet ska uppstå. Nu säger Folkhälsomyndigheten att vi i Sverige har ett Ro-värde på mindre än 1,0. Det skulle teoretiskt innebära en flockimmunitet på mycket lägre nivå, nära den nivå som vi oftast beskrivs redan ha uppnått. Kanske är det förklaringen till den successiva nedgång efter vecka 15 som vi ser idag.

Mina förhoppningar

Anders Björkman, professor i infektionssjukdomar på Karolinska Institutet, tar upp dessa svåra bedömningar i en artikel i Svd. Han sammanfattar att med all osäkerhet som finns, och om man tar i beaktan hur utvecklingen ser ut idag, är det förväntade totala dödstalet under pandemin mycket lägre och i det mest optimistiska utfallet så lågt som 5 000. Vi får hoppas att han har rätt och att vi äntligen får lite försommarvärme. Då kommer viruset klara sig sämre och vi må bättre.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt: www.lif.se/forskningsoversikt-coronavirus