"Kommer flockimmunitet eller vaccin först – vad ska stoppa pandemin?"

Med oförminskad styrka sprider sig SARS-CoV-2 i världen och de svenska länsstyrelserna rapporterar att smittan ökar i 17 av Sveriges 21 län.

Kan Johan Giesecke med flera har rätt - kommer vi alla förr eller senare bli smittade? Kommer flockimmunitet eller ett säkert och effektivt vaccin först? Eller ser vi bara effekten av att allt fler testar sig? Det vi ser kan också vara en andra våg med ett stort antal smittade ungdomar som inte blir speciellt sjuka och inte förstår vikten av social distansering då de inte ser covid-19 som ett hot. Och måste den generationen först bli smittade innan pandemin är över? Något facit har vi ännu inte och det kommer att dröja innan vi vet.

Statistik - igen

Hur svårt det kan vara att förstå och tolka statistiska uppgifter blev återigen tydligt i en nyligen publicerad sammanställning från Storbritannien. En stort upplagd befolkningsstudie - med bred tillgång till testning - visade att i över 80 procent hade de med positiva antikroppssvar inte några symtom. Med andra ord kände de sig inte sjuka och hade sannolikt inte heller känt att de skulle undvika sociala kontakter i samma utsträckning som om de haft besvär. Det låter mycket skrämmande och studien gav upphov till stora rubriker. Men man måste vara medveten om att underlaget var 36 000 tester på ett oselekterat befolkningsmaterial och av alla dessa hade bara 115 positiva testsvar och endast 27 uppgav besvär. Det är sådana underlag som gör det svårt att utifrån statistiska uppgifter veta vilka smittskyddsåtgärder som gör mest nytta för en hel nation. Dessutom ska vi vara medvetna om att när man gjorde liknande undersökningar i Kina var endast 5 procent utan symtom och från Island rapporterade 45 procent av de smittade att de inte hade några besvär. Visar ånyo att såväl hur som vilka man testar riskerar att styra utfallet.

Resultatet från Storbritannien var baserat på den breda allmänheten medan de siffror vi såg tidigare, under våren, kom från tester på sjukhuspatienter eller de med svårare besvär. Ytterligare en orsak till att hösten siffror blir svåra att jämföra med vårens. Från Finland uppges att antalet infekterade under våren sannolikt var minst 5 gånger högre än den offentliga statistiken eftersom så få testades.

Underdödlighet kontra överdödlighet

Underdödlighet är ett knepigt begrepp men nu har vi det. SCB har i dagarna redovisat statistik som visar att vi från juli till och med september har haft färre dödsfall än normalt i Sverige. Skillnaden är 6 255 individer och normalt under samma period dör cirka 26 000 svenskar. Som förväntat var det Stockholm, som under våren hade högst överdödlighet, som efter sommaren har den mest uttalade underdödligheten. En underdödlighet som man delar med hälften av landets regioner. Det spekulerades i våras om att vi vid årets slut inte skulle se en överdödlighet sett över hela året. Hoppas att det blir så.

Nedstängning kontra öppenhet

Givet den osäkerhet som finns, när det gäller hur man bäst hanterar en pandemi, har forskare från universitetet i Edinburgh sammanställt simuleringar baserat på uppgifter från 70 miljoner engelsmän. De fann att nedstängning är kortsiktigt effektivt för att minska inläggningar på intensivvården men riskerar att förlänga pandemin och på sikt öka totalantalet dödsfall. Givet att man vid någon tidpunkt under pandemin ändå måste öppna upp samhället. Risken att dö i covid-19 var framför allt kopplad till ålder och sjukligheten hos de som blev infekterade och inte på totalantalet infekterade fall i samhället. Ett resultat med stark bäring på dagens situation i Sverige. Författarna till denna studie sammanfattar sina resultat med att man ska var medveten om att lösa kortsiktiga akuta behov med nedstängningar inte säkert är det bästa beslutet ur ett mer långsiktigt perspektiv. Tycker att jag känner igen tankarna från den svenska strategin.

Risken att bli smittad

Vad som faktiskt ökar risken för att bli smittad har diskuterats och värderats i en artikel från Australien. Författaren konstaterar att vi ofta väljer att koncentrera oss på det som vi upplever som lätt att göra för att undvika att bli smittade istället för det som faktiskt gör skillnad. Idag vet vi att risken att bli smittad av någon som man passerar på gatan, talar med under en väldigt kort tid eller av virus från ytor i till exempel affären är mycket liten . Det senare har aldrig visats vara en smittkälla och de nyligen presenterade resultaten på hur länge ett virus överlever utanför mänskliga celler är mycket laboratoriemässiga och svåra att översätta till konsekvenser i vårt vardagliga liv. Smittspridningen är störst i hemmet när man bjuder in andra än de vanliga familjemedlemmarna, på restauranger och arbetsplatser eller sent på kvällen i puben. Risken att bli smittad av en infekterad person är cirka 20 gånger högre om man träffas inomhus i ett dåligt ventilerat utrymme istället för utomhus. Något att tänka på.

Risken att återinsjukna liten

Det blir allt tydligare att man kan bli återsmittad med coronavirus även om det är extremt ovanligt. Oftast är orsaken en muterad version av viruset. En studie publicerad i den medicinska tidskriften Lancet redovisar ett fall från USA där en ung man inom 48 timmar återinsjuknade med mer uttalade besvär den andra gången och av en konstaterad ny variant. Nu finns det bara en handfull kända exempel på återinsjuknade patienter att sätta i relation till mer än 37 miljoner smittade, varför vi inte ska bli speciellt oroliga. Märkligt blir det när en professor från Yale University kommenterar resultaten med att detta kan få implikationer för fortsatt vaccinforskning. Ett unikt fall som måstes värderas i ljuset av det faktum att endast 50 – 60 procent i bästa fall kommer att få immunitet genom vaccination. Däremot visar dessa fall med återinsjuknade att det finns mer att lära om hur virus beter sig och hur komplext vårt immunsystem är. Att en 89-årig svårt cancersjuk kvinna med pågående cellgiftsbehandling avlider efter att ha återinfekterats med coronavirus är inte anmärkningsvärt utifrån den kunskap vi har om riskfaktorer och den mediala uppmärksamhet som fallet fick förvånar många.

Forskning ”on hold”

Tyvärr har även Johnson & Johnsons vaccin fått problem med biverkan hos en försöksperson, varför företaget riskerar att få förseningar i sitt pågående program. Vi får hoppas att det inte dyker upp liknande problem i andra pågående studier. Förväntningarna är stora och alla vill köpa icke godkända vacciner för att vara säkra på tidig leverans.

I veckan lät läkemedelsföretaget Lilly meddela att man tillfälligt stoppat en pågående studie med antikroppar på grund av säkerhetsskäl, vilka uppges ej. Handlar om samma antikroppsbehandling som president Trump fick under sin korta sjukhusvistelse. Pandemin har påskyndat många forskningsprojekt på ett sätt som vi inte är vana vid och risken kan bli sena upptäckter av misstänkta biverkningar. Viktigt att vi har system som snabbt upptäcker dem.

Växlande följsamhet

Att det blir svårare med tiden att få följsamhet till samhällets beordrade restriktioner, har nyligen WHO konstaterat. De har redovisat en uppföljning från 27 länder och noterar att i en majoritet av länder har upp till 60 procent av befolkningen tröttnat på restriktioner och orkar inte längre vara lydiga. En stor skillnad i attityd noterades för de skandinaviska länderna. Denna förklarades med att när man genomför rimliga begränsningar och tydliggör att individen är expert i sin egen miljö upplevs det inte längre som restriktioner utan väl grundade rekommendationer och följsamheten blir högre.

Tvillingforskning ger genetiskt information

En studie från Kings College i Storbritannien har följt 2 600 en- och tvåäggstvillingar för att se om genetiken spelar någon roll vid covid-19. Eftersom enäggstvillingar har 100 procent lika genuppsättning och tvåäggstvillingar endast 50 procent, borde man kunna se en eventuell kromosomal koppling till sjukdomssymtom. De fann att besvär som diarréer, feber, delirium och förlust av smak och lukt hade en genetisk koppling medan det inte verkar vara så för heshet, hosta, aptitlöshet, smärtor i bröstet eller magont.

Psykisk påverkan

En studie från Chicago på drygt 500 sjukhusvårdade covd-19-patienter visar att 30 procent hade någon form av psykisk påverkan. Vanliga symtom var förvirring, koncentrationssvårigheter och håglöshet. De med psykiska besvär vårdades 3 gånger längre än de utan och de löpte 7 gånger större risk att dö under vårdtiden. I likhet med svenska uppföljningar var de drabbade oftast äldre och belastade med andra komplicerande sjukdomar. Olika typer av neurologiska besvär var än mer vanliga. Hela 80 procent beskrev att de upplevde muskelvärk, huvudvärk och yrsel men dessa symtom var inte lika förknippade med dålig prognos.

Västra Götaland summerar halvårsstatistik

Region Västra Götaland har i dagarna redovisat intressanta data från pandemins första halvår. I slutet av februari konstaterades det första fallet av covid-19 och sedan dess har nästan 4 500 patienter vårdats inneliggande under sammanlagt 50 000 vårddygn. Intensivvårdsavdelningarna (IVA) har rapporterat 7 000 vårddygn under samma period och medelvårdtiden var 13,5 dagar. De flesta som skrevs in på sjukhuset var över 70 år medan medelåldern på de som vårdades på IVA var 64 år. Av de som vårdades överlevde 9 av 10 och kunde skrivas hem. 863 dödsfall med koppling till covid-19 har registrerats fram till och med vecka 39 och medelåldern på de som dött var 82 år. 90 procent av alla avlidna var över 70 år.

45 000 samtal till 1177 i Västra Götaland har haft koppling till covid-19 och 16 000 av dessa har handlat om andningsbesvär. Under samma tid har man genomfört 69 000 antikroppstester av vilka 14 procent var positiva - ett resultat långt från de nivåer som krävs för att uppnå flockimmunitet.

Mutation ökar smittspridningen

Under lång tid har vi önskat att SARS-CoV-2 skulle mutera till en snällare variant och bli ett ”vanligt” förkylningsvirus. Vi ser successiva mutationer och i dag har vi en annan variant än den som dominerade i början av pandemin. Den nya har fått benämningen Spike D614G och verkar inte ge en mer allvarlig sjukdomsutveckling men är däremot lite mer smittsam. Mutationen är extremt liten, det handlar om att en av 1273 aminosyror blivit utbytt. Oavsett vilken variant av virus som man blir smittad av får man ett liknande antikroppssvar och pågående vaccinprojekt förväntas även täcka muterade virusstammar.

Från Chile har det nyligen rapporterats om en oväntat hög smittspridning i områden med låg befolkningstäthet. Man förklarar det med att man har drabbats av muterade och mer smittsamma virusstammar. Samma utveckling rapporteras från bland annat Houston i USA. Denna utveckling är inte förvånande och drivs av SARS-CoV-2:s ”önskan” att sprida sig i samhället. En tuff utmaning då vi gör allt för att förhindra det.

Skadliga spekulationer

Nu är det bar 3 veckor kvar till presidentvalet i USA. Hoppas att vi därefter får en sakligare rapportering om den pågående utvecklingen av vacciner och mindre spekulationer om tidpunkten för när vi har en godkänd produkt hos regulatoriska myndigheter.

Vi har myndigheter och regelverk som ska garantera säkerheten för medicinska behandlingar och det är otroligt viktigt att forskningen följer uppsatta riktlinjer så att vi kan kunna känna oss trygga med att de vacciner som godkänns har en rimligt skyddande effekt mot fortsatt risk att bli smittad. Fram till dess får vi skydda oss på alla sätt som vi känner till men ändå njuta av hösten. 

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på Lif och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i Lifs forskningsöversikt.