"När pandemin blir en endemi"

När Socialministern och Socialstyrelsen bjöd in till presskonferens i slutet av förra veckan för att redogöra för läget i pandemin blev det än tydligare hur svårt det är att utifrån nationella och internationella rapporteringar faktiskt beskriva konsekvenserna av pågående pandemi. Antal fall och döda i covid-19 beror alldeles för mycket på hur och i vilken utsträckning man testar inom ett land men även hur man väljer att rapportera. Spanien redovisar lika många vårdade på intensivvårdsavdelningar och dödsfall i covid-19 per capita som Sverige men bara hälften så många fall av smittade. Måste vara en konsekvens av hur mycket man testar.

Överdödlighet framstår enligt Socialstyrelsen som det mest relevanta måttet att använda för jämförelser. Det måste redovisas i relation till befolkningsmängd, viktas för åldersprofil och vara i jämförelse med ett antal år bakåt. Utfallet är dock mycket beroende av om man tar med år då man tidigare har haft en anmärkningsvärd hög överdödlighet eller åren med underdödlighet. Vilket i sig kräver sin egen förklaring.

Sverige hade under år 2020 en överdödlighet på 3 procent. I ett europeiskt perspektiv är det en relativt låg siffra men inte när vi jämför oss med övriga nordiska länder som under samma år och trots pandemin hade en underdödlighet. När sedan University of Washingtons institut för hälsoberäkningar och utvärderingar (IHME) rapporterar att i deras beräkningar ser det ut som om stora delar av världen har haft dubbelt så många döda till följd av pandemin än vad som rapporterats, förstår man svårigheterna med internationella jämförelser.

I statistiken som Socialstyrelsen tagit fram ser man inget tydligt samband mellan val av strategi i olika länder och utfall när det gäller sjuklighet och död i covid-19 men också att det finns skillnader inom Sverige som inte fått sin förklaring. Inte blir det mer begripligt av att när man redovisar avlidna på grund av covid-19 per 100 000 invånare under hela pandemin så är Älvkarleby det absolut mest drabbade samhället och utnämnt till Sveriges epicentrum. På andra plats kommer Sundbyberg, ett helt annan sorts samhälle med en mycket annorlunda infrastruktur. Turligt nog har Socialstyrelsen startat ett stort antal studier för att bättre förstå data och vilka förklaringar som är dolda bakom siffrorna.

En annan ”sanning” som inte överlevt fortsatta uppföljningar är att de flesta smittade med SARS-CoV-2 är asymtomatiska. I början trodde man att de tillhörde den absoluta majoriteten, senare säkert hälften till att idag anses vara ytterst ovanliga och att de flesta får symtom om än ibland väldigt lindriga. Det är större chans till milda besvär ju yngre man är. Problemet med tidigare rapporter är att de som uppgav sig vara asymtomatiska oftast utvecklade besvär en kort tid därefter. Svårt att veta hur det påverkat smittspridningen men det är sannolikt ovanligt med till synes friska som är dolda smittspridare utan att själva veta om det.

Flockimmunitet

Ända sedan förra våren har det spekulerats i när vi ska uppnå flockimmunitet. Ett antal matematiska beräkningar har slagit fel men nu tror man i Storbritannien att de är mycket nära eftersom drygt 70 procent av befolkningen antingen har haft infektionen eller vaccinerats. I USA är man mer tveksam till om och när flockimmunitet kan bli en verklighet. Mycket beroende på ständiga mutationer och därtill invånarnas tveksamhet till vaccination. Om det stämmer att det krävs att 80 procent av befolkningen måste vara immuniserade och att över 30 procent i USA ställer sig tveksamma till att vaccinera sig kan det bli svårt att nå flockimmunitet. Fram till idag har 34 procent av befolkningen blivit vaccinerade, vilket är i nivå med läget i Sverige, trots att de gick ut med högt ställda ambitioner. En del stater i USA beställer idag endast hem 8 procent av de doser som står till buds då de inte går åt och för att locka till vaccinering erbjuder man presenter och biljetter till idrottsevenemang. Dessutom ser man svårigheter i USA, på samma sätt som i Sverige, att nå de grupper som ofta drabbas värst, invandrare med låg socioekonomisk tillhörighet, hemlösa och vissa etniska minoriteter. 

Utifrån dagens situation tror man därför i USA på en endemisk utveckling, där SARS-CoV-2 fortsätter att finnas i samhället och vara en återkommande orsak till sjukhusvård och dödsfall, men i allt mindre utsträckning. En förutsättning för att vi ska bli allt mindre smittade, och om vi blir det bara få milda besvär, är att vi blir vaccinerade. Trolig utveckling är att vi under de närmaste åren behöver få årliga påfyllnadsdoser anpassade till det aktuella mutationsläget. Samtidigt tror många forskare att vi kommer att få successivt mildare varianter av SARS-CoV-2 och att de, liksom tidigare coronavirus, blir relativt snälla förkylningsvirus. Dock med risk att ett fåtal av de infekterade även i fortsättningen kommer kunna utveckla långtidscovid. Hur ofta vet ingen.

Dessutom finns problemet med att vi under lång tid framöver kommer att ha härdar av virusutbrott i olika delar av världen. Så länge vi fortsätter att röra oss fritt tvärs kontinenter och världsdelar fortsätter virus att hitta individer att infektera och följa med tillbaka till hemlandet.

Det finns anledning att fundera på hur den postpandemiska världen kommer att se ut. Framför allt när man ser åtgärder från länder med nolltolerans till att enstaka fall dyker upp. Nya Zeeland och Australien stänger ner stora delar av samhället när enstaka smittade upptäcks och talar om att hålla sina länder stängda till 2022. Är det rimligt framöver om vi ska leva sida vid sida med SARS-CoV-2? Ett mer pragmatiskt förhållningssätt blir sannolikt nödvändigt.

Vaccinationer – biverkningar

Varför vissa individer, om än väldigt få, som fått AstraZenecas vaccin har reagerat med blodproppar och samtidigt blödningsrubbningar har förbryllat experterna. Europeiska regulatoriska myndigheten (EMA) har drygt 200 fall med fastställt samband och forskare fortsätter försöka förstå mekanismerna bakom denna biverkan. En nyligen publicerad studie från Danmark och Norge visade på en liten men ökad risk. Man fann i den uppföljningen 59 blodproppar mot förväntade 30 vilket omräknat innebär 11 extra fall efter 100 000 vaccineringar. Risken för den mer allvarliga blodproppen i hjärnan (cerebral venös trombos) var 2,5 extra fall på 100 000 vaccinationer. Författarna till studien betonar att bedömning av den regulatoriska myndigheten (EMA) att värdet av vaccinerna är större än risken för biverkan kvarstår.

Det anses vara fastställt att det är antikroppar mot ”platelet factor 4 protein” som är en viktig orsak, men varför och vad som triggar bildningen är ännu inte helt klart. Tyska forskare är övertygade om att det handlar om en klasseffekt vilket betyder att alla adenovirusbaserade vacciner riskerar att ha liknande biverkan. Det förklarar varför man även har rapporterat ett fåtal liknade fall med Johnson & Johnsons vaccin.

Det som framkommit under senaste tiden är att denna olyckliga reaktion kan triggas av restprodukter i vaccinet efter att man odlat fram vektorn (adenovirus) och att vissa individer sedan tidigare kan ha antikroppar mot dessa ämnen. I den bästa av världar kan man rena vaccinerna från dessa rester även om det kan var svårt. Forskarna har även funderat på om EDTA (artificiellt framställd syra) som tillsätts för att stabilisera vacciner gör att blodkärlsväggar läcker och möjliggör att antigen/antikroppskomplexen lättare kommer in i cirkulationen. Här borde det finna alternativa lösningar.

EMA meddelade förra veckan att de har påbörjat en utredning av en eventuell koppling mellan mRNA-vaccinering och risken att utveckla inflammation i hjärtmuskel och hjärtsäcken. Enheten inom myndigheten som följer upp säkerhetsfrågor, ”Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), betonar att det idag inte finns något som säkerställer ett samband. Det har hittills givits 450 miljoner doser av Pfizer/BioNTechs mRNA-vaccin varför händelser av detta slag är att förväntas i en så stor population individer och kan ha en naturlig förklaring, men rapporten ska belysa den frågan.

Positiva nyheter är att man har följt upp 90 000 gravida kvinnor i USA som fått vaccination utan att man noterade några hälsoproblem, och biverkningar låg helt inom ramen som för övriga vaccinerade. Nu rekommenderar allt fler länder vaccination med mRNA-vaccin för gravida då covid-19 för dem innebär en ökad risk.

Forskning

Spännande forskning genomförs av det amerikanska företaget VLP Therapeutics som har tagit fram ett mRNA-vaccin som endast behöver en tiondel så mycket vaccin som de idag godkända. En stor fördel närd det gäller produktion och för att skapa tillgång till vaccin för stora befolkningsgrupper. Det kliniska studieprogrammet startar i sommar och är förlagt till Japan. Tidiga pre kliniska studier har visat att vaccinet är effektivt mot samtliga idag florerande mutationer.

Sotrovimab, är en ny syntetisk antikropp från läkedelsföretager GSK som nu genomgår granskning av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Sedan tidigare finns bamlanivimab och båda verkar genom att sätta sig på Spike-proteinet och förhindra att virus kommer in i cellen. Problemet med alla försök med antikroppsbehandlingar är att de sätts in sent i förloppet till svårt covid-19-sjuka patienter då det krävs att de injiceras av sjukvårdspersonal. Tyvärr har vid det laget den akuta virusfasen gått över och sjukdomsutvecklingen beror i hög grad på en ohämmad immunologisk reaktion, vilket kräver andra åtgärder.

Forskning – kuriosa

Forskare från Wagening universitetet i Nederländerna har tränat bin att luktmässigt känna igen individer smittade med SARS-CoV-2. Tanken är det skulle kunna var ett alternativ till PCR-snabbtester och ge svar på några sekunder. Resultatet har hittills varit mycket positiva och bina har motiverats med att de fick sockervatten som belöning. Värdet av forskningen har ifrågasatts av andra universitet och framtiden får utvisa om det kan bli ett alternativ. Sedan tidigare finns projekt där man utbildar hundar att känna igen covidsmittade resenärer och hundarna är tänkta att på flygplatser lukta till sig dem som måste sitta i karantän.

Nu lovar SMHI försommarvärme och soligt väder. Förra året gav det en snabb nedgång i smittspridningen. Hoppas att det även gäller i år och att det tillsamman med fortsatt vaccinering tar knäcken på coviden. En viss försiktighet med resandet inom landet, vilket erfarenhetsmässigt riskerar att öka smittspridningen, anbefalles av myndigheterna. Tids nog släpps vi loss …

Johan Brun är knuten till Lif som medicinsk rådgivare och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet i våras följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar för Lifs räkning kunskapsläget i veckovisa krönikor.

Mer fakta

Lifs översikt som beskriver vaccinläget

Lifs översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.