”Kommande vaccinationer en logistisk utmaning”

Temat för årets sista krönika måste bli vacciner men också den svåra frågan om hur det kommer att bli framöver. Den sista frågan överskuggar allt annat. SARS-CoV-2 lever sitt eget liv och allt fler inser att det inte går att prognostisera utvecklingen. Men med vacciner kan vi äntligen få mer kontroll och styra den framtida utvecklingen. Medan övriga världen jublar inför kommande vaccineringar har Sverige antagit en mer försiktig optimism. Något vi känner igen som den svenska folksjälen och ett förhållningssätt djupt rotat sedan generationer.

Det lär pågå över 400 olika forskningsprojekt med koppling till nya vacciner och dagsläget finns det över 200 vaccinkandidater mot covid-19 under utveckling och ett 50-tal har gått in i kliniska studier. Om det fortsätter att gå så bra som hittills kommer det inte att vara en brist på alternativ men kanske möjligheterna att producera dem. Tio vacciner förväntas var godkända till sommaren 2021.

Om det finns risk för att tillverkningen kommer att bli en trång sektor så är det roligt att konstatera att ett svenskt företag nu bidrar. Recipharm, en svensk kontraktstillverkare av läkemedel, kommer att hjälpa till med att producera vacciner för Moderna och Acturo i sina fabriker i Tyskland och Frankrike. De får mRNA:et tillsänt och sedan sätter de ihop slutprodukten.

Olika strategier för massvaccineringarna

Många länder vill vaccinera alla sina invånare snabbt, till exempel uppger Finland att hela befolkningen skulle kunna vara vaccinerade innan sommaren. USA uppger att 100 miljoner amerikaner kan bli vaccinerade inom 100 dagar vilket motsvarar 40 procent av den vuxna befolkningen. Tyskland är mer försiktiga och tror att det kommer att ta minst ett år att vaccinera alla som vill. De har i dagsläget avsatt 60 miljarder för att säkra finansieringen av denna utmaning.

Storbritannien, som är först ut i Europa med ett godkänt vaccin, har redovisat sin plan för att massvaccinera sin befolkning och startade i veckan. Drygt sjuttio sjukhus, ett stort antal vaccinationscentraler och primärvården är alla engagerade i arbetet, men alla 65 miljoner engelsmän kommer inte att bli vaccinerade omgående och deras prioriteringslista liknar i mycket vår svenska vaccinstrategi. Britterna har redan flaggat för utmaningen i att kunna prioritera individer inom äldreomsorgen då de första vaccinerna kräver ett omhändertagande som blir svårt att säkra i den miljön. För att inte skapa orealistiska förväntningar meddelar brittiska myndigheter att även vaccinerade kommer att behöva isolera sig om de dyker upp i smittspårningssammanhang.

Folkhälsomyndigheten har haft en mer försiktig inställning, väl medvetna om att infrastrukturen i regionerna ännu inte är helt klar och att prognosen för leveranser av vaccin till landet är väldigt osäker. Förhoppningsvis kommer regionerna igång efter trettondagshelgen, men hur många doser man kommer att ha är fortfarande oklart. I dagarna har socialministern meddelat att alla svenskar över 18 år ska kunna vara vaccinerade till sommaren. Hoppas att det löftet håller hela vägen.

Anders Tegnell säger att vi kan hoppas på någon form av flockimmunitet när 60–70 procent av befolkningen är vaccinerad, men såväl effekten som tidpunkten för när detta inträffar är osäkra. Blir det som regeringen nu säger bör vi se en succesiv flockimmunitet utvecklas under sommaren 2021. Bara att hålla tummarna.

Men alla förutsägningar är fortsatt mycket osäkra. Johan Giesecke, tidigare statsepidemiolog, inser idag att tidigare prognoser har varit felaktiga och att spridningen skulle likna en vanlig influensa inte var ett korrekt antagande. Superspridare och andra som knappast sprider viruset alls samt förändrade beteenden i befolkningen har gjort det omöjligt att förutse utvecklingen. Nu gäller det att avvakta allt som gjorts och se vilka effekter det får. Annars kommer vi aldrig veta vad som gör skillnad, säger Giesecke.

Vaccindistribution blir en logistikutmaning

Vaccintillverkare tror sig kunna leverera vaccin till en tredjedel av världens befolkning innan slutet av 2021. Men många, och framför allt fattigare länder, kommer sannolikt inte ha vaccin förrän tidigast 2024, något som framkom när Duke Global Health Innovation Centre i USA gjorde sina beräkningar. Pfizer, Moderna och AstraZeneca uppskattas kunna producera 5,3 miljarder doser under nästa år vilket motsvarar vaccination av nästan 3 miljarder individer. Därutöver kommer vacciner från flera andra producenter i bland annat Kina och Ryssland. 10 miljarder doser är förbeställda varför nästa års produktion redan är uppbokad. Nästan hälften av denna produktion har upphandlats av EU tillsammans med 5 ytterligare länder, som samtidigt endast representerar 13 procent av världens befolkning. EU har upphandlat dubbelt så mycket mot vad som går åt till en befolkning på 450 miljoner invånare och det finns redan planer på att kunna sälja vidare till andra länder med behov. Mest extrema när det gäller upphandling är Kanada, som beställt 9 doser per invånare för att säkra tillgång. Därefter kommer i tur och ordning USA, Storbritannien, Australien och EU. Nu blir det spännande att se hur alla dessa vaccindoser kommer att distribueras över världen och fördelas till de olika länderna.

Olika prioriteringar

Vår närmaste omvärld har olika utmaningar och väljer lite varierande strategier för att vaccinera sina befolkningar. I Sverige, Tyskland, Storbritannien och många andra länder kommer de äldre medborgarna prioriteras. Tyskland uppmanar alla med möjlighet att kunna hjälpa till, aktiv och pensionerad sjukvårdspersonal, och planerna är att hålla igång vaccinationerna 12 timmar per dygn. I Frankrike har man en liknande prioritering men deras utmaning är att övertyga invånarna om värdet av vaccinering. Den franska befolkningen är generellt mycket skeptisk och nästan hälften är tveksamma till att vaccinera sig. Lika skeptiska är schweizarna varför det diskuteras om företag ska kräva vaccination för anställning och vissa sjukhus, sportklubbar och vårdhem föreslår obligatorisk vaccination för elever, lärare och vårdtagare. Italien verkar ha en liknande strategi som Sverige om än uppskalad till många fler invånare och därför med större komplexitet. Finland har meddelat att de först av allt kommer att säkra vaccinering av sjukvårdspersonal innan man tar sig an övriga prioriterade grupper.

Masstransporter

I avvaktan på de regulatoriska myndigheternas bedömning av ansökningar fortsätter företagen att tillverka vacciner och planera transporter ut i världen. En enorm logistisk utmaning inkluderande säkrade kyltransporter med GPS-övervakning. Pfizer/BionTech meddelar att de har vaccin i lager som kan levereras från fabriker i Belgien och Tyskland några timmar efter ett godkännande från EMA. I Europa kommer transporter framför allt ske med långtradare medan USA har ett avtal färdigt för flygleveranser tvärs över Nordamerika. Bara från Pfizer/BionTechs fabriker förväntas 750 miljoner doser distribueras varje år så det vill till att allt ska fungera. Tyvärr har redan tillverkningsproblem påverkat produktioner och leveransmöjligheter, något som generaldirektör Johan Carlsson tidigt tog höjd för. Det kommer alltid att ske oförutseddbara händelser i så här komplexa produktions- och distributionskedjor.

Framtida motståndskraft mot SARS-CoV-2

I en svensk studie på 147 covid-19-patienter med allt från milda besvär till allvarliga lungkomplikationer, har man följt upp det immunologiska svaret. Ett starkt immunologiskt svar, både systemiskt (mätt i blodet) och i luftvägarna kunde fastställas. Medan immunglobulin G (IgG) kvarstod länge i cirkulationen sjönk de relativt snabbt i luftvägarna liksom halterna av lokalt immunglobulin (IgA). Patienter med milda besvär svarade med lägre antal antikroppar men hade lika stor mängd immunologiska B-celler (minnesceller). Författarna till rapporten tolkar detta som att troligen är B-cellerna viktigast som kroppens försvar inför en ny omgång av coronasmitta.

Snabbtester kontra PCR-testning

Snabbtester som nu föreslås i vissa sammanhang diskuteras livligt i Europa och resultat från en uppföljning i Storbritannien stödjer inte användning. Masstestning i Liverpool gav vid handen att snabbtesterna missade 30 procent av individer med pågående smitta (falskt negativa) vilket riskerar att dessa, på grund av svaret, tror sig smittfria och fortsätta att arbeta. Detta är extra känsligt om det gäller personal inom äldreomsorgen. Endast 5 av 10 individer med positiv odling upptäcktes med testerna och endast 7 av 10 av individerna med riklig virusförekomst. Problemet är nu är att väga värdet av en mer adekvat PCR-testning, men där det dröjer flera dagar innan man får ett svar, mot en osäkrare test som ger svar inom några timmar. Inte ett speciellt roligt val att göra då båda har sina tydliga svagheter. Dessutom får alla tester sämre träffsäkerhet ju färre i samhället som är infekterade. Man kan förstå dilemmat i den kinesiska staden Chengdu när man upptäckte ett äldre par som bar på smitta och valde att testa 250 000 invånare varav 6 visade på en mild form av covid-19 och 1 som var asymtomatisk smittbärare.

Cancerbehandlade smittar längre

I en studie publicerad i den medicinska tidskriften BMJ har man följt några patienter med pågående immunbaserad cancerbehandling. Erfarenheterna är att i normalfallet är man inte smittsam 9 dagar efter symtomdebut av covid-19 men om man har en pågående behandling med immundämpande cancerläkemedel risker smittsamhet kvarstå mycket längre, i vissa fall i upp till 2 månader. En grupp som borde prioriteras i vaccinationsstrategier men där det finns en risk då vi inte vet hur de kommer att svara immunologiskt. Dessutom är de vanligtvis exkluderade i de stora kliniska prövnings-programmen.

Blodgrupper och risk

Tidigare under pandemin har man trott att blodgrupp A medför större risk att smittas av SARS-CoV-2. Nu kommer nya rapporter som istället uppger att det är personer med blodgrupperna B och AB som har sämre skydd. Fortfarande verkar blodgrupp 0 vara bäst att ha enligt en stor studie genomförd i Kanada på 225 000 individer som testades för covid-19. Forskarna noterade samtidigt att man hade ännu bättre skydd, 21 procents lägre risk att bli smittad, om man samtidigt var Rh-negativ, ytterligare en blodgruppsfaktor. Tyvärr är 85 procent av Sveriges befolkning Rh-positiva.

Orsaken till detta förklaras enligt Johan Nordgren, docent i medicinsk mikrobiologi vid Linköpings universitet, av olika antikroppsbildningar för de olika blodgrupperna, olika sockermolekyler på cellväggarna och att blodkropparna inte bara finns i blodet utan även uttrycks på lungcellerna. Individer med blodgrupp 0 har dessutom en lite mindre tendens till att koagulera blodet vilket kan var en fördel men ändå marginellt jämfört med den absolut största riskfaktorn hög ålder, oavsett blodgrupp.

Bättre omhändertagande

Äntligen lite positiva nyheter. Idag vårdas patienter med covid-19 mycket kortare tid än i våras och medelvårdtiden har ofta halverats på intensivvårdsavdelningarna. Med en medelvårdtid på 9 dagar ser man dagligen lika många som skrivs ut som in. Förklaringen är sannolikt bättre kunskap om hur vi ska omhänderta patienter med coronainfektion. Patienterna kommer in tidigare och i ett bättre allmäntillstånd, får tidigare adekvat syrgasbehandling, kortison i rätt doser och, inte minst, bättre proppförebyggande behandling. Tid i respirator är idag endast några dagar jämfört med tidigare då alldeles för många patienter var intuberade flera veckor.

Att skydda mot proppbildning är viktigt redovisades nyligen i en artikel i Läkartidningen. Kontrollerade uppföljningar har visat på en lägre risk för komplikationer och död vid svår covid-19 om man gav höga doser med förebyggande blodtunnande behandling jämfört med lägre dosalternativ. Ytterligare en pusselbit för att förbättra vården av sjukhusvårdade patienter.

Bättre siffror men till ett högt pris

Mitt inne i en andra våg och med ständigt negativa rubriker i media är det viktigt att inte glömma det positiva som faktiskt händer. De allt kortare vårdtiderna är ett bra exempel. Andra positiva tecken är att det vi kallar ”fatality rate” sjunker hela tiden. Sannolikheten att överleva om man blir smittad med SARS-CoV-2 och är för individer under 70 år 99,95 procent och 95 procent om man är över denna ålder. Något som är lätt att glömma när man ser de dagliga ofta skrämmande rapporteringarna i media.

Tyvärr börjar vi nu kunna sammanställa vad åtgärder för att minska på fortsatt smittspridning har kostat andra samhällsfunktioner. Allt fler länder rapporterar enorma vårdskulder inom ett flertal sjukdomsområden, inte minst inom cancer, med försenad diagnostisering och uteblivna behandlingar. Hårdast drabbade har medborgare i de sämsta socioekonomiska grupperna blivit, med allt större svårigheter att försörja sig. Som en följd av det ser vi tilltagande tecken på svåra depressioner med ökad risk för självmord. Psykisk sjukdom generellt har ökat som en konsekvens av pågående pandemi och icke minst på grund av isoleringen som särskilt drabbat våra äldsta medborgare med kort tid kvar att leva.

Globalt anses nedstängningar av samhällen ha satt över hundra miljoner människor på gränsen till svält, 80 miljoner barn riskerar att få difteri, mässling och polio på grund av uteblivna vaccinationer och ytterligare 1,8 miljoner riskerar att dö i tuberkulos. The World Economic Forum har beräknat att nedstängningar kommer leda till att ytterligare 150 miljoner människor hamnar i extrem fattigdom de närmaste åren. Har väldig respekt för den extrema komplexiteten i att ta medicinska och politiska beslut som ska ta allt detta i beaktande och hitta den bästa balansen. En balans som alltid kommer ha sina konsekvenser.

FN spär på denna bild och säger att kommande år riskerar att bokstavligen bli katastrofala på grund av svält, ekonomisk instabilitet och uppblossande konflikter. Minst 235 miljoner människor kommer att vara i behov av humanitär hjälp och det är något som vi inte kommer kunna finansiera gemensamt. Prioriteringar kommer att bli en otroligt känslig fråga.

Vårt viktiga ansvar

Smittläget i Sverige är just nu allvarligt och vårdens kapacitet hårt ansträngd. Så nu är det upp till oss att se till att smittspridningen under julhelgerna blir till en liten krusning på vattnet som sakta klingar av och ingen fortsatt stor våg. Annars kommer sjukvårdens få så stora problem att de i sin tur påverkar förutsättningarna att få igång vaccinering efter nyår, och det vill vi inte. I år får jultomten lämna sin säck utanför dörren.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på Lif och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i Lifs forskningsöversikt.