Bakgrund

GlaxoSmithKline AB (GSK) marknadsför Trelegy Ellipta inhalationspulver, ett läkemedel för obstruktiva luftvägssjukdomar. IGN har uppmärksammat information för detta läkemedel på gskpro.com.

Trelegy Ellipta är avsett som underhållsbehandling till vuxna patienter med måttlig till svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som inte uppnår adekvat kontroll med en kombination av inhalationssteroid och långverkande β2-agonist eller med en kombination av långverkande β2-agonist och långverkande muskarinantagonist.

Excerpt: Aktualiserad artikel i ärendet: artikel 2 (kapitel 1, avdelning 1), Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).

Anmärkning
På GSKs webbsidor för Hälso-och sjukvårdspersonal, på en sida med rubriken Trelegy Ellipta, finns bifogade film med titel ”Betydelse av partikelstorlek”. I filmen sägs bland annat:
 ”Storleken på partiklarna är väsentlig för att få en optimal deponering. Vi vill inte ha partiklar större än 5 mikrometer som till stor del deponeras i mun och svalg. Och eftersom astma och KOL är luftvägssjukdomar vill vi inte heller ha för små partiklar med en diameter på 1 mikrometer eller mindre eftersom dom till stor del deponeras i alveolerna vilket inte är det farmakologiska målet. Det vi vill ha är partiklar som deponeras i de nedre luftvägarna, det vill säga i det vi kallar anatomisk dead space. Därför levererar Ellipta partiklar med en diameter på mellan 2 och 5 mikrometer som också kallas respirabel fraktion. Med Ellipta får Erik och Monika en pulverinhalator som är enkel att använda och som levererar partiklar som anses vara optimala och storleksanpassats för de nedre luftvägarna där sjukdomen är lokaliserad. Vilka fördelar ser du i att välja ett Elliptaläkemedel till patienter som liknar Erik och Monika?”

Filmen ger intrycket att Trelegy Ellipta är särskilt effektivt då partiklarna som levereras är optimalt anpassade till sjukdomarna som behandlas. IGN kan inte finna att påståendena om partikelstorlekens betydelse har stöd i produktresumén för Trelegy Ellipta och filmen kan därför strida mot artikel 2 LER (kapitel 1, avdelning 1).

Svaromål
I sitt svaromål skriver GSK följande:

GSK har mottagit anmärkning (initiativärende) från IGN den 27:e januari 2025. IGN har uppmärksammat en film med titel ”Betydelse av partikelstorlek” på GSKs webbsidor för Hälso-och sjukvårdspersonal, på en sida med rubriken Trelegy Ellipta. 

I filmen sägs bland annat: 
”Storleken på partiklarna är väsentlig för att få en optimal deponering. Vi vill inte ha partiklar större än 5 mikrometer som till stor del deponeras i mun och svalg. Och eftersom astma och KOL är luftvägssjukdomar vill vi inte heller ha för små partiklar med en diameter på 1 mikrometer eller mindre eftersom dom till stor del deponeras i alveolerna vilket inte är det farmakologiska målet. Det vi vill ha är partiklar som deponeras i de nedre luftvägarna, det vill säga i det vi kallar anatomisk dead space. Därför levererar Ellipta partiklar med en diameter på mellan 2 och 5 mikrometer som också kallas respirabel fraktion. Med Ellipta får Erik och Monika en pulverinhalator som är enkel att använda och som levererar partiklar som anses vara optimala och storleksanpassats för de nedre luftvägarna där sjukdomen är lokaliserad. Vilka fördelar ser du i att välja ett Elliptaläkemedel till patienter som liknar Erik och Monika?” 

IGN anför i sin anmärkning att filmen ger intrycket att Trelegy Ellipta är särskilt effektivt då partiklarna som levereras är optimalt anpassade till sjukdomarna som behandlas. IGN kan inte finna att påståendena om partikelstorlekens betydelse har stöd i produktresumén för Trelegy Ellipta och filmen kan därför strida mot artikel 2 LER (kapitel 1, avdelning 1). 

GSK bestrider denna anmärkning och önskar att IGN omprövar sin bedömning. 

Gällande IGNs anmärkning om att filmen skulle ge intryck att Trelegy Ellipta är särskilt effektiv så har GSK en avvikande uppfattning. 

GSK anser det viktigt att tydliggöra att budskapet i filmen inte avser de aktiva substanserna (flutikasonfuroat, umeklidinium, vilanterol) i Trelegy utan inhalatorn Ellipta som används för att leverera läkemedelsdoserna i Trelegy, men även i Anoro, Incruse och Relvar. Varken de aktiva substanserna eller några produktnamn omnämns i filmen. Filmen avhandlar endast information om inhalatorn Ellipta och att den innehåller pulver av en viss partikelstorlek. 

Angivelsen om att ”partiklarna som levereras är optimalt anpassade till sjukdomarna som behandlas” relaterar endast till partiklarna som inhalatorn levererar och att partiklarnas storlek är ”optimalt anpassade”. Detta har ingenting att göra med effekten av de olika läkemedel som kan ingå i inhalatorn. Ingenstans i filmen nämns orden ”effekt”, ”effektiv” (eller synonymer), heller och inga andra effektparametrar som på något sätt påtalar att Ellipta (eller dess potentiella innehåll, tex Trelegy) skulle vara ”särskilt effektiv”. Varken Trelegy eller några andra preparat omnämns och filmen innehåller inga jämförelser. 

Läkemedel som levereras genom Ellipta-inhalatorer är inhalationsläkemedel klassificerade under "R" (Andningsorgan) i ATC-systemet. Detta innebär att verkningsplatsen för alla produkter i denna kategori är luftvägarna inkl. samtliga läkemedel som administreras med Ellipta. Partikelstorleken är en av många faktorer som påverkar hur läkemedlet deponeras i luftvägarna. Partikelstorleken är avgörande för var i luftvägarna det inhalerade pulvret deponeras, vilket också framgår i EMA Guideline1 on the pharmaceutical quality of inhalation and nasal medicinal products. Betydelsen av partikelstorlek omnämns där på flera ställen, som t.ex i avsnitt 4.2.2.6 Aerodynamic particle/droplet size distribution “The aerodynamic particle size distribution (APSD) is considered as one of the Critical Quality Attributes (CQA) of inhalation medicinal products” 

Partikelstorleken anges inte, som IGN påpekar, i SmPC. Det är inget krav att ange partikelstorleken i SmPC för inhalerade läkemedel (ref. EMA Guideline on Summary of product characteristics (SmPC), September 2009, Volume 2C Notice to Applicants). 

För påståendet om att ”partiklarna som levereras är optimalt anpassade till sjukdomarna som behandlas” finns dessutom följande referenser angivna i filmen; 

GOLD 2021 : sida 54 “Issues related to inhaled delivery: Particles >5 microns are most likely to be deposited in the oropharynx. For drug delivery to the lower respiratory track and lungs, particle size (mass-median aerodynamic diameter) can be fine (2-5 µm) or extra-fine (<2 µm), which influence the total respirable fraction (particles <5 µm) and the amount and site of drug deposition (more peripheral deposition with extra-fine particles”. Detta finns även angivet i GOLD 2025.  
Enligt Telko and Hickey, 20053 är partikelstorlek den enskilt viktigaste designvariabeln för en pulverinhalator-formulering. För att nå de perifera luftvägarna, bör partiklarna vara i intervallet 1-5 µm i aerodynamisk diameter. Partiklar större än 5 µm deponeras vanligtvis i munhålan eller svalget, medan partiklar mindre än 0,5 µm kanske inte deponeras alls.
Sammanfattningsvis, partikelstorlek är avgörande för platsen för läkemedelsdeposition vid inhalerad behandling, där partiklar mellan 1-5 µm når de perifera luftvägarna i huvudsak, medan större partiklar (>5 µm ) oftast deponeras i munhåla och svalg. Partikelstorleken i inhalatorn Ellipta är 2-5 µm i diameter. Med hänvisning till detta anser GSK inte att filmen ger intrycket att Trelegy Ellipta är ”särskilt effektiv”. 

När det gäller IGNs anmärkning om att påståendena om partikelstorlekens betydelse inte skulle ha stöd i produktresumén för Trelegy Ellipta och att filmen därför skulle kunna strida mot artikel 2 LER (kapitel 1, avdelning 1) anför GSK följande; 

Som angivet ovan omnämns inte läkemedlet Trelegy i filmen. Filmen nämner endast inhalatorn av typen Ellipta, som används i kombination med flera andra läkemedel, samt vikten av partikelstorlek för deponering till rätt plats i luftvägarna. Då Trelegy som läkemedel inte omnämns i filmen, ser inte GSK att kravet om ”stöd i produktresumén” enligt artikel 2 i LER (kapitel 1, avdelning 1) kan tillämpas. 

GSKs uppfattning är således att innehållet i filmen uppfyller kraven enligt LER och inte ger intryck att Trelegy Ellipta är ”särskilt effektiv”.
Referenser:

1 https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/draft-guidelinepharmaceutical-quality-inhalation-nasal-medicinal-products_en.pdf 
2 GOLD 2021, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global initiative for COPD (GOLD) 2021 Rapport. 
3 Telko & Hickey. Dry powder inhaler formulation. Respir care, 2005.

IGNs bedömning och beslut

GSK bestrider i sitt svaromål anmärkningen och anför huvudsakligen att då filmen endast beskriver inhalatorn Elliptas egenskaper och inte nämner läkemedlet Trelegy Ellipta så är LER inte tillämplig i detta fall.

Det är IGNs uppfattning att filmens budskap måste bedömas mot bakgrund av att sidan där filmen visas har rubriken Trelegy Ellipta och även innehåller minimitext för detta läkemedel (se skärmbild). För den som ser filmen blir det därför naturligt att koppla filmens påståenden om partikelstorlekens betydelse till effekten av detta läkemedel. Filmen budskap att inhalatorn levererar partiklar som anses vara optimala och storleksanpassats för de nedre luftvägarna där sjukdomen är lokaliserad får därför anses gälla Trelegy Ellipta. Detta i analogi till hur GSK argumenterade i ärende NBL 1095/22 där GSK anmält ett konkurrerande företag och hävdade att det anmälda företagets påståenden dels gällde läkemedlet och inte inhalatorn, dels att företagets påståenden om partikelstorlekens betydelse inte hade stöd i produktresumén:

 ”Det ska beaktas att detta inte är en inhalatorbroschyr som visar på inhalatorernas egenskaper - utan en produktbroschyr för ett specifikt läkemedel - vilket gör tydligt att detta blir ett sätt att differentiera den egna produkten (Trimbow NEXThaler) mot en konkurrerande produkt (Trelegy Ellipta) - och därmed vilseledande jämföra sig mot annan utvald produkt.”

Angående stöd i produktresumén:

” Till skillnad från IGN är GSK:s uppfattning fortsatt att den redogörelse Chiesi gör med hänvisning till dokumentation både i produktresumén för Trimbow NEXThaler - och med andra referenser - inte kan anses bekräfta eller precisera uppgifter som finns i produktresumén och dämed motivera möjligheten att använda argumentet ”Når både de stora och små luftvägarna”. För att underlag/dokumentation till detta påstående ska kunna anses/bedömas som bekräftande eller preciserande av uppgifter i produktresumén måste data och uppgifter finnas i produktresumén som på något sätt anger att läkemedelspartiklar ”når ut till både de stora och små luftvägarna”. Det gör det inte - och GSK förstår därmed inte hur IGN kan göra motsatt bedömning om att deras hänvisningar skulle bekräfta eller precisera uppgifter i produktresumén för läkemedlet Trimbow NEXThaler.”

NBL bedömde i detta fall att det fanns stöd i produktresumén för påståenden om partikelstorlekens betydelse då uppgifterna kompletterade vad som stod i produktresumén. I fallet Trelegy Ellipta kan inte IGN finna motsvarande stöd i produkresumén för Trelegy Ellipta eller att de påståenden som framförs skulle bekräfta eller precisera uppgifter i produktresumén.

Sammanfattningsvis så anser IGN att filmen då den visas på en sida med rubriken Trelegy Ellipta som i övrigt endast innehåller minimitext för Trelegy Ellipta är så starkt kopplat till detta läkemedel att vad som påstås i filmen får anses avse läkemedlet. Påståendena om partikelstorlekens betydelse kräver därför i detta fall stöd i läkemedlets produktresumé. Sådant stöd saknas.

IGN bedömer således, med hänvisning till ovan sagda, att påståendena i filmen i sitt sammanhang utgör marknadsföring av läkemedlet Trelegy Ellipta och att påståendena om partikelstorlekens betydelse saknar stöd i produktresumén i strid med artikel 2 LER (kapitel 1, avdelning 1).

Avsteget bedöms vara en överträdelse av normalgraden, vilket leder till en avgift på 110 000 kr. Fakturering sker från LIF Service AB.
GSK uppmanas att framdeles beakta vad IGN här har anfört.

Detta yttrande har avgivits av ordförande Anders Öhlén, ledamöterna Björn Isaksson och Margareta Olsson Birgersson. I ärendets beredning har också medverkat suppleanterna Annika Ohlsson och Hans Siltberg.

På informationsgranskningsnämndens vägnar

Anders Öhlén

Bilaga: Skärmklipp