Läkemedelssystemet är vid en brytpunkt

Rapporten innehåller djupgående analyser av läkemedelsmarknadens utveckling och kompletterar den prognosrapport som Socialstyrelsen presenterade i slutet av april. Underlagen från de två myndigheterna ger en gemensam bas för alla oss aktörer inom området. De kan användas som bas för de nya överläggningar som Riksrevisionen rekommenderat regeringen att initiera mellan staten, regionerna och industrin i syfte att nå överenskommelser med ömsesidiga åtaganden för att utveckla systemet för prissättning och subvention av förskrivna läkemedel.

Lif stödjer även förslaget nyligen från TLV och SKR om att samordna Socialstyrelsens prognos med TLVs återbäringsprognos så att den samlade prognosen kan ta höjd för den uppskattade återbäringen direkt.

Rapporten analyserar kostnadsutvecklingen mellan åren 2019 och 2020. Det finns – av naturliga skäl – utmaningar med att genomföra analyser som omfattar pandemiåret 2020, men pandemin har troligen haft begränsad påverkan på de viktigaste drivkrafterna i utvecklingen av läkemedelskostnaderna. De trender som rapporten visar på är därför viktiga för att kunna anpassa läkemedelsmarknaden till de utmaningarna: omställningen mot precisionsmedicin, allt fler avancerade terapier och behovet av att kunna säkerställa en fortsatt hållbar finansiering av den subvention som samhället ger medborgana för köp av läkemedel på recept.

Rapporten visar att kostnadsökningen mellan 2019 och 2020 – när det gäller hela kostnaden för läkemedel inom förmånen och för smittskyddsläkemedel – var 7 procent. Ökningen består av två delar. Baserat på listpriser ökade kostnaden med 6 procent vilket kan jämföras med en kostnadsökningstakt som varierat mellan 3 och 11 procent per år sedan 2015, då regionernas samverkansmodell för läkemedel och möjligheten till trepartsöverläggningar och sidoavtal infördes.

Rapporten visar att av den totala kostnadsökningen på 2,2 miljarder kronor avser 1,9 miljarder att fler patienter behandlas med befintliga läkemedel. Det är framför allt cancerläkemedel, diabetesläkemedel som inte är insulin och NOAK (antikoagulationsbehandling) som fler patienter får tillgång till. Många av dessa läkemedel introducerades för flera år sedan och den ökade användningen får tolkas som att förskrivande läkare ser att behandlingen är värdefull för allt fler patienter.

Nya läkemedel och andra förändringar i val av läkemedel ökade kostnaderna med 600 miljoner kronor samtidigt som prisförändringar sparade 200 miljoner kronor. Vad Lif förstår beror en del – okänt hur mycket – av kostnadsökningen på att sjukvården under pandemin valt att behandla patienter med förskrivningsläkemedel i stället för klinikläkemedel i syfte att avlasta den hårt pressande sjukhusvården. Socialstyrelsen prognostiserar att den årliga ökningen av regionernas kostnad för läkemedelsförmånen framåt kommer att vara 4 procent (2021), 6 procent (2022) och 4 procent (2023) utan hänsyn tagit till den återbäring som företagen betalar till regionerna och staten.

Den andra delen av kostnadsökningen består av att återbäring som läkemedelsföretagen betalar till regionerna och staten minskat under 2020. Orsaken är framför allt att antalet patienter som behandlas för hepatit C minskat. Detta resulterar i att kostnaderna ökat med ytterligare en procentenhet till totalt 7 procent. Det är för Lif oklart i vilken utsträckning som nedgången i behandlingen av patienter med hepatit C beror på att en stor del av patienterna redan behandlats eller om det delvis även är en effekt av pandemin.

Årets rapport från TLV innehåller intressanta demografiska analyser som illustrerar högkostnadsskyddets fördelning i olika befolkningsgrupper. De visar – som förväntat – att den genomsnittliga läkemedelskostnaden är högst bland de äldre. Åldersgruppen 65 år och äldre har en genomsnittlig läkemedelskostnad på 7 800 kronor vilken ligger över de 5 767 kronor som ger så kallat frikort vilket betyder att patienten inte betalar något för läkemedlet.

I åldersgruppen 20-64 år är den genomsnittliga läkemedelskostnaden 2 800 kronor vilket i högkostnadstrappan ligger mellan de 2 234 kronor som är gränsen för att patienten bara betalar 25 procent av kostnaden och de 4 167 kronor som är gränsen för att patienten betalar 10 procent av läkemedelskostnaden. I åldersgruppen 0-19 år är den genomsnittliga läkemedelskostnaden bara 1 040 kronor vilket inte är förvånande eftersom barn under 18 år får full subvention av läkemedel inom läkemedelsförmånen. För de 18- och 19-åringar som ändå betalar för läkemedel inom förmånen ligger den genomsnittliga kostnaden under de 1 175 kronor som är gränsen för att samhället börjar subventionera patienternas läkemedelsköp. Det innebär att patienterna betalar hela kostnaden själva.

Eftersom det som presenteras är den genomsnittliga läkemedelskostnaden finns det givetvis stora variationer inom respektive åldersgrupp där vissa patienter – utifrån vilka och hur många läkemedel de behandlas med – betalar alla sina läkemedel själva medan andra få frikort redan vid första receptuttaget.

Under senare år har – av naturliga skäl – mycket fokus riktats mot specialiserade och mer kostsamma behandlingar. TLVs analyser visar dock att det är viktigt att även diskutera läkemedelsförmånens grundläggande funktion. Det är i huvudsak en politisk frågeställning att besvara varför, hur och på vilket sätt som samhället ska subventionera medborgarnas läkemedelsköp.

Den mycket låga kostnaden för läkemedel utanför förmånen som rapporten visar på – vilken även omfattar utländska personer – lyfter även frågan om läkemedelsförmånen styr förskrivares val av läkemedel även när det gäller läkemedel som patienterna i praktiken till stor del eller helt betalar själva eftersom de inte når upp till de olika trappstegen i läkemedelsförmånen.   

Det kanske viktigaste i TLVs rapport är den tydliga beskrivningen av att vi befinner oss i en brytpunkt. Sedan 2015 har läkemedelsmarknaden förändrats på många sätt med regionernas samverkansmodell för läkemedel, likartad hantering av både förmånsläkemedel och klinikläkemedel, att TLV öppnade upp för trepartsöverläggningar och sidoöverenskommelser och den medicinska utvecklingen mot precisionsmedicin och avancerade terapier som ger hopp om bot.

I rapporten beskrivs den nuvarande situationen där TLV betonar behovet av fortsatta återbäringsavtal samtidigt som regionerna blir mer restriktiva med att använda avtal. Regionerna har också under våren presenterat en position för olika läkemedelsfrågor och initierat en översyn av samverkansmodellen.

Från företagens sida står det helt klart att möjligheten till avtal måste kvarstå för att det ska vara möjligt att introducera nya läkemedel i Sverige. Hur vi ska hantera konkurrens senare i produktcykeln är en fråga som kan diskuteras. Den omprövning som TLV startat för TNF-alfa-hämmare inom förmånen kommer att visa på vägen framåt. Det är viktigt att den genomförs utifrån både ett kort- och långsiktigt perspektiv.