Bakgrund
CampusPharma AB (CampusPharma) marknadsför Donaxyl (dekvalinium) 10 mg vaginaltabletter och har som pliktexemplar inkommit till IGN med ett bokningsbrev och ett utskick för detta läkemedel (se bilaga 1 och 2).
Donaxyl är ett receptfritt läkemedel indicerat för behandling av bakteriell vaginos.
Excerpt: Aktualiserad artikel i ärendet: artikel 4 (kapitel 1, avdelning 1), Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).
Anmärkning
CampusPharma har som pliktexemplar inkommit till IGN med ett bokningsbrev och ett utskick (se bilaga 1 och 2) för Donaxyl (dekvalinium) 10 mg vaginaltabletter.
I bokningsbrevet och i utskicket framförs bland annat påståendet ”Kan användas under graviditet och amning.”.
I produktresumén avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning framgår följande om graviditet:
Graviditet:
Begränsade data från fyra kliniska studier på totalt 181 gravida patienter visade inte på några biverkningar på graviditeten eller fostret/det nyfödda barnet.
Inga studier kring reproduktionstoxicitet har utförts på djur på grund av den förväntade låga systemiska exponeringen för dekvaliniumklorid efter vaginal administrering.
Donaxyl bör enbart användas under graviditet om tydligt behov föreligger.
Påståendet ”Kan användas under graviditet” är förenklat gentemot graviditetstexten under avsnitt 4.6 i produktresumén och riskerar därmed att bli vilseledande i strid med LER artikel 4 (kapitel 1, avdelning 1).
Svaromål
I sitt svaromål från den 24 augusti 2023 skriver CampusPharma följande:
Anmärkning
IGN har inkommit med en anmärkning på Bokningsbrev och Utskick till förskrivare för Donaxyl, vaginaltablett, gällande påståendet:
'Kan användas under graviditet. Tillhör graviditetskategori A. (referens: fass.se/donaxyl)".
IGN är av åsikten att påståendet är förenklat gentemot graviditetstexten under avsnitt 4.6 i produktresumén och menar att påståendet därför riskerar att bli vilseledande i strid med LER Art 4.
Text enligt SPC/Donaxyl:
4.6. Fertilitet, graviditet och amning
Begränsade data från fyra kliniska studier på totalt 181 gravida patienter visade inte på några biverkningar på graviditeten eller fostret/det nyfödda barnet.
Inga studier kring reproduktionstoxicitet har utförts på djur på grund av den förväntade låga systemiska exponeringen för dekvaliniumklorid efter vaginal administrering. Donaxyl bör enbart användas under graviditet om tydligt behov föreligger.
Text enligt bipacksedel/Donaxyl:
Graviditet och amning
Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, rådfråga läkare eller barnmorska innan du använder Donaxyl. Baserat på tidigare erfarenhet och eftersom Donaxyl verkar lokalt förväntas inga skadliga effekter på graviditet och/eller det ofödda eller ammade barnet. Donaxyl ska enbart användas under graviditet och amning om det finns ett medicinskt behov av detta. Rådfråga läkare eller apotekspersonal innan du tar något läkemedel.
Klassificering i Fass
Läkemedel klassificeras i Fass i sex olika kategorier utifrån den risk de bedöms medföra. Donaxyl klassificeras som kategori A, vilket är den säkraste klassificeringen av ett läkemedel för användning under graviditet.
Kategori A: Läkemedel som kan förmodas ha intagits av ett betydande antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder utan att man hittills noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen som ökad missbildningsfrekvens eller annan ogynnsam fosterpåverkan.
Enligt kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i LER är det produktresumén som utgör utgångspunkten för informationen om läkemedlet. Vi anser att påståendet som IGN anmärker på stämmer överens med texten enligt SPC, avsnitt 4.6. Enligt bestämmelser som trädde i kraft i juli 2021, kan även andra uppgifter användas i information om dessa kompletterar texten i SPC. Fass som informationskälla används i hög grad av förskrivande läkare, för att underlätta har vi därför valt att lägga till texten att Donaxyl klassificeras enligt kategori A i Fass-texten.
Användning under graviditet
Donaxyl godkändes i Tyskland 1993. Idag finns Donaxyl tillgängligt i 65 länder runt om i världen.
- Kliniska studier: 31 kliniska studier har genomförts med cirka 4 595 patienter inkluderade. Enligt senaste Periodiska Säkerhetsuppdateringen (PSUR) har 483 gravida kvinnor behandlats med deqvaliniumklorid i kliniska studier.
- Post-marketing data: Totalt har cirka 38 miljoner kvinnor behandlats med Donaxyl. Uppskattningsvis har mellan 1 och 1,5 miljoner kvinnor varit gravida under behandling med Donaxyl.
- Inga biverkningar avseende graviditet eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa har rapporterats från den omfattande kliniska erfarenheten av dekvaliniumklorid hos gravida patienter.
Tolerabilitet och säkerhet
- Såväl kliniska studier som klinisk användning av Donaxyl, visar på en god tolerabilitet och hög säkerhet också vid användning under graviditet. Inga allvarliga biverkningar observerades i någon av de kliniska studier som genomförts.
- Den vaginala absorptionen av dekvaliniumklorid är mycket låg, vilken innebär minimal systemisk exponering. (SPC 5.2 Farmakokinetiska egenskaper: ' systemisk exponering för Donaxyl ärförsumbar...".). Dessutom är rekommenderad behandlingstid kort, max 6 dagar. Inga specifika reproduktionsstudier har genomförts, då de inte kan anses relevant med hänsyn till beredningsform och behandlingstid.
- Hos råttor rapporterades inga embryofetala effekter efter topisk administrering av kvartära ammoniumföreningar med antimikrobiell verkan.
Klassificering enligt Janusmed/Region Stockholm
Janusmed fosterpåverkan tillhandahåller bedömningar av eventuella risker för fostret, när en gravid kvinna använder olika läkemedel. Janusmed är en viktig informationskälla för läkare och hälsopersonal. Janusmed klassificerar Donaxyl (deqvaliniumklorid) som klass 1: "Användning av dekvalinium vaginaltabletter kan ske under graviditet utan ökad risk för fostret."
Kliniskt relevant påstående för förskrivaren
Att behandla bakteriell vaginos (BV) under graviditet är mycket viktigt, eftersom obehandlad BV innebär risk för graviditetskomplikationer. Studier visar att BV under graviditet fördubblar risken för att få ett för tidigt fött barn. Det finns även en trend för en stigande relativ risk för tidig födsel före vecka 32. Studier har dessutom visat på en ökad risk för sena missfall (graviditetsvecka 18-22) hos kvinnor med BV. För förskrivare är det alltså av stor vikt att få information om att Donaxyl kan användas på patienter med BV under hela graviditeten.
Det måste anses föreligga ett tydligt behov att behandla BV under graviditeten och vårt påstående "Kan användas under graviditet. Tillhör graviditetskategori A", har en stor klinisk relevans för behandlande läkare.
Sammanfattande
Såväl kliniska studier som klinisk användning av Donaxyl (dekvaliniumklorid), visar på en god tolerabilitet och hög säkerhet också vid användning under graviditet. Totalt 483 gravida patienter (data från senaste PSUR) har behandlats med dekvaliniumklorid i kliniska studier och "postmarketing" har uppskattningsvis 1,1 till 1,5 miljoner gravida kvinnor behandlats.
Inga biverkningar avseende graviditet eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa har rapporterats från den omfattande kliniska erfarenheten av dekvaliniumklorid hos gravida kvinnor.
Vaginal absorption av dekvaliniumklorid är mycket låg vilket resulterar i minimal systemisk exponering, och den föreslagna användningstiden hos patienter är kort (maximalt 6 dagar).
Att behandla bakteriell vaginos under graviditet är ytterst viktigt, varför vårt påstående "Kan användas under graviditet. Tillhör graviditetskategori A", har en stor klinisk relevans för behandlande läkare.
Att vi förutom "Kan användas under graviditet", lägger till påståendet "Tillhör graviditetskategori A", innebär att förskrivande läkare får information om att Donaxyl (dekvaliniumklorid) har den säkraste klassificeringen gällande användning under graviditet.
Fass-texten är en viktig informationskälla för många förskrivare och förskrivare är väl förtrogna med vad kategori A står för (Kategori A: Läkemedel som kan förmodas ha intagits av ett betydande antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder utan att man hittills noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen som ökad missbildningsfrekvens eller annan ogynnsam fosterpåverkan.)
Med ovan som grund anser vi att påståendet "Kan användas under graviditet" tillsammans med påståendet "Tillhör graviditetskategori A" väl speglar texten under avsnitt 4.6 i SPC för Donaxyl.
IGNs bedömning och beslut
CampusPharma bestrider i sitt svaromål anmärkningen och hävdar bland annat att såväl kliniska studier som klinisk användning av Donaxyl visar på en god tolerabilitet och hög säkerhet också vid användning under graviditet, att inga biverkningar avseende graviditet eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa har rapporterats från den omfattande kliniska erfarenheten av dekvaliniumklorid hos gravida kvinnor, att den vaginala absorptionen av dekvaliniumklorid är mycket låg vilket resulterar i minimal systemisk exponering och att den föreslagna användningstiden hos patienter är kort (maximalt 6 dagar). Dessutom framförs att tillägget "Tillhör graviditetskategori A" innebär att förskrivande läkare får information om att Donaxyl har den säkraste klassificeringen gällande användning under graviditet.
Som kommentar till svaromålet vill IGN inledningsvis framföra att den aktuella anmärkningen gäller huruvida påståendet ”Kan användas under graviditet” är förenklat och vilseledande gentemot graviditetstexten under avsnitt 4.6 i produktresumén. Den produktresumé som fastställts för ett läkemedel ska enligt LER utgöra den sakliga utgångspunkten för informationen om läkemedlet.
IGN anser att påståendet ”Kan användas under graviditet” är förenklat och vilseledande i förhållande till graviditetstexten under avsnitt 4.6 i produktresumén där framgår att ”Donaxyl bör enbart användas under graviditet om tydligt behov föreligger”.
IGN bedömer med hänvisning till ovan sagda bokningsbrevet och utskicket vara i strid med artikel 4 LER (kapitel 1, avdelning 1). Avsteget bedöms vara en överträdelse normalgraden och därför bestäms avgiften till 110 000 kr. Fakturering sker från LIF Service AB.
CampusPharma uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad IGN här har anfört.
Detta yttrande har avgivits av ordförande Anders Öhlén, ledamöterna Björn Isaksson och Margareta Olsson Birgersson. I ärendets beredning har också medverkat suppleanterna Annika Ohlsson och Hans Siltberg.
På informationsgranskningsnämndens vägnar
Anders Öhlen
Björn Isaksson
Bilagor:
Bilaga 1 Bokningsbrev Donaxyl
Bilaga 2 Utskick Donaxyl