Bakgrund
AbbVie marknadsför läkemedlet Venclyxto. Venclyxto är ett cancerläkemedel som innehåller den aktiva substansen venetoklax. Venclyxto används bland annat för att behandla patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL).
AbbVie har som pliktexemplar tillställt IGN information om KLL och Venclyxto i form av ett nyhetsbrev. I minimiinformationen i nyhetsbrevet rörande Venclyxto anges följande under rubriken ”Varningar och försiktighet”: ”Venclyxto har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Trötthet har rapporterats hos vissa patienter, vilket ska beaktas vid bedömning av patientens förmåga att köra bil eller använda maskiner.”
IGN inledde ett initiativärende och anmärkte på att inget nämns i minimiinformationen om tumörlyssyndrom (TLS), vilket är ett allvarligt tillstånd som enligt produktresumén lett till bland annat fatala fall och fall av njursvikt som kräver dialys. I produktresumén framhålls att risken för TLS grundas på flera faktorer, inklusive annan samtidig sjukdom (i synnerhet nedsatt njurfunktion), tumörbörda och splenomegali vid KLL. Då informationsmaterialet handlar om just behandling av KLL menar IGN att underlåtenhet att i minimiinformationen varna för tumörlyssyndrom kan strida mot kapitel 1, avdelning 1, artikel 17.5 i Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).
IGN har efter att AbbVie inkommit med yttrande hänskjutit hela ärendet till NBL med stöd av punkt 23 i arbetsordningen för IGN och NBL.
AbbVie har i ärendet anfört i huvudsak följande.
AbbVie kan ha viss förståelse för anmärkningen på materialet. I kapitel 1, avdelning 1, artikel 17.5 i LER står dock att minimiiformationen ska innehålla ”erforderliga varningsföreskrifter eller begränsningar i fråga om läkemedlets användning”. På LIF:s hemsida finns ett PM kring minimininformationen och hur man ska tolka kapitel 1, avdelning 1, artikel 17. I detta PM anges att: ”Tanken bakom regleringen är att det inte är nödvändigt att alltid ange alla biverkningar, kontraindikationer eller övriga begränsningar. Detta framgår av ordet erforderliga, som innebär att det handlar om att med hänsyn till omständigheterna i varje enskilt fall avgöra om och vilka biverkningar och begränsningar som måste anges. Om således informationen genom text eller bild eller genom samspelet mellan sådana inslag kan sägas framhålla viss patientkategori, viss indikation, viss dosering eller annan situation och det är i ett sådant sammanhang som viss biverkan eller annan begränsning gör sig gällande, skall denna anges.”
Detta innebär således att det är en bedömning från fall till fall vilka varningsföreskrifter som behöver anges. Till exempel bör det framgå begränsningar kring graviditet och amning om bild eller text indikerar att patientgruppen är kvinnor i fertil ålder. Det stämmer att just TLS listas som en vanlig biverkan för Venclyxto, men det gör många andra biverkningar också, liksom Venclyxto har flera mer ovanliga biverkningar. Alla dessa tas inte upp i minimiinformationen och det finns inte heller något uttryckligt krav på det.
Uppkomsten av TLS bör sättas i sitt historiska sammanhang. Det stämmer att TLS är en vanlig biverkan samt att det förekommit fatala fall av denna biverkan. Initialt, under fas 1-studierna, justerade AbbVie doseringen. Risken för TLS minskade efter att doseringsregimen ändrats och justeringar för profylax och övervakningsåtgärder införts. Senare har även ett förtydligande i produktresumén gjorts med reviderade rekommendationer, där man också betonade vikten av att strikt följa åtgärderna för att minska TLS-risken för alla KLL-patienter. För att uppmärksamma förskrivarna om detta skickades ett DHCP-brev ut.
Det bör i sammanhanget nämnas att TLS inte är en biverkan som är specifikt associerad med Venclyxto och KLL utan finns även för andra indikationer och liknande behandlingar. Förskrivare av Venclyxto är specialiserad läkare, hematologer med omfattande kunskap om terapiområdet, existerande behandlingar och dess nytta/riskprofil. Venclyxto är ett komplicerat läkemedel som inte går att förskriva enbart baserat på den information som finns i en minimiinformation.
Som tidigare nämnt är TLS ingen biverkan som AbbVie försöker dölja, snarare tvärt om. Förutom det DHCP-brev som skickades i juni 2021 finns information om TLS på de doskort som delas ut till hematologer och på de patientkort som AbbVie tillhandahåller vården för att informera förskrivna patienter. Venclyxto förskrivs alltså endast av specialiserade, väl informerade läkare som fått specifik information kring just TLS.
AbbVie anser inte att dagens praxis kring artikel 17.5 i LER är tydlig. Det PM som tagits fram av LIF specificerar inte heller tydligt vilka biverkningar som måste listas kring varningar och försiktighet. Principiellt är detta en viktig fråga då ett fällande skulle kunna skapa ytterligare osäkerhet kring praxis och vad som ska tas upp i en minimiinformation och inte. Risken finns att företag framöver kommer lista stora delar av produktresumén för att inte riskera att göra avsteg från LER. Ett fällande av IGN skulle kunna ses som att IGN då frångår den tidigare praxis som existerat med tidigare nämnda PM där företagen kunnat göra bedömningen vad som är en ”erforderlig” information.
Sammanfattningsvis anser AbbVie att detta inte kan ses som ett avsteg från kapitel 1, avdelning 1, artikel 17.5 i LER med hänvisning till otydligheten kring gällande praxis. AbbVie ser gärna att gränsen tydliggörs för om en allvarlig biverkan ska listas eller inte, och att man då tar hänsyn till att många mer komplicerade behandlingar har omfattande biverkningsavsnitt som av utrymmesskäl är omöjliga att redogöra för i sin helhet.
IGN har beretts tillfälle att yttra sig över AbbVies yttrande men avböjt.
NBL:s bedömning
NBL har att bedöma huruvida AbbVie har brutit mot kapitel 1, avdelning 1, artikel 17.5 i LER genom att underlåta att i minimiinformation i ett nyhetsbrev för läkemedlet Venclyxto varna för tumörlyssyndrom (TLS).
Artikel 17 föreskriver att information beträffande läkemedel för vilket vid varje tillfälle aktuell produktresumé finns tillgänglig via Fass.se ska, om inte katalogtexten eller produktresumén återges, innehålla minst ett antal uppgifter som räknas upp i elva punkter. I punkten 5 anges ”erforderliga varningsföreskrifter och begränsningar i fråga om läkemedlets användning”. Denna punkt ska ses mot bakgrund av vad som tas upp i punkten 11, nämligen ”hänvisning till Fass.se för ytterligare information”. Av detta följer att inte all information om ett läkemedel måste nämnas särskilt vid varje informationstillfälle. Punkten 5 måste avse sådana varningsföreskrifter och begränsningar i fråga om läkemedlets användning som är så viktiga att det inte räcker att hänvisa läsaren till Fass.se. Det får i varje enskilt fall bedömas om det finns någon uppgift som är så angelägen för förskrivaren och patienten att den måste framhållas i den aktuella läkemedelsinformationen.
Som IGN har framhållit är TLS ett allvarligt tillstånd som enligt produktresumén för Venclyxto har lett till fatala fall och fall av njursvikt som krävt dialys. Risken för TLS grundas på olika faktorer, bl.a. splenomegali vid KLL. IGN har påpekat att informationsmaterialet handlar om just KLL. Nu angivna omständigheter talar starkt för att TLS borde ha tagits upp särskilt i nyhetsbrevet. Till detta kommer att alla patienter enligt produktresumén ska utvärderas med avseende på risk och ska ges lämplig profylaktisk behandling mot TLS.
Under rubriken Varningar och försiktighet i minimiinformationen har AbbVie tagit upp läkemedlets effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Effekten anges vara försumbar. När bara detta tas upp skymmer det sikten för allvarligare förhållanden som det kan finnas skäl att informera om.
Att information lämnas till potentiella förskrivare på annat sätt inverkar inte på informationsskyldigheten enligt artikel 17.5, inte heller det förhållandet att samma biverkan kan finnas för andra indikationer och liknande behandlingar.
Sammantaget finner NBL att AbbVies nyhetsbrev strider mot kapitel 1, avdelning 1, artikel 17.5 i LER.
NBL avgift
AbbVies överträdelse är av normalgraden och NBL-avgiften ska uppgå till 110 000 kronor.
Slutsats
NBL finner, med hänvisning till kapitel 1, avdelning 1, 17.5 i LER, att AbbVie har handlat i strid mot god sed på läkemedelsinformationens område genom att underlåta att i minimiinformation gällande läkemedlet Venclyxto varna för tumörlyssyndrom (TLS).
AbbVie uppmanas att vid framtida utformning av sin läkemedelsinformation beakta vad NBL här har anfört och att senast två veckor från datumet för detta yttrandes avgivande dels bekräfta att denna uppmaning kommer att följas, dels i mejlsvar till NBL meddela att yttrandet mottagits. AbbVie ska efter fakturering från Lif Service AB betala en NBL-avgift om 110 000 kr.
Detta yttrande har avgivits av ordföranden Severin Blomstrand, de företagsanknutna ledamöterna Rikard Pellas, Susanna Oskarsson och Catherina Koninska. Den medicinskt sakkunniga Magnus Simonsson samt företrädarna för allmänintresset Inge Eriksson, Ingrid Burman och Mårten Lindeström.
I ärendets behandling har också medverkat suppleanterna Ove Andersson och Kristina Niemi.
På bedömningsnämndens vägnar
Severin Blomstrand
Emma Renheim
Bilagor
IGN:s anmärkning
AbbVies Nyhetsbrev