Bakgrund
AstraZeneca marknadsför läkemedlet Forxiga. Läkemedlet innehåller den aktiva substansen dapagliflozin och används för behandling av typ 1 diabetes, typ 2 diabetes och hjärtsvikt hos vuxna patienter.
Läkemedelskommittén i Region Dalarna har anmält AstraZeneca till NBL och anmärkt på marknadsföringen av Forxiga på indikationen hjärtsvikt, vilken skett genom informationsutskick, inbjudan till digital föreläsning samt muntligen vid en frågestund efter en digital föreläsning. Läkemedelskommittén menar att det inte framgår att läkemedlet inte är subventionerat på indikationen hjärtsvikt och att marknadsföringen därmed inte uppfyller kraven på läkemedelsinformation enligt kapitel 1, avdelning 2, artikel 17 punkten 10 i LER.
AstraZenecas utskick och inbjudan bifogas.
Läkemedelskommittén i Region Dalarna har i sin anmälan anfört i huvudsak följande. AstraZeneca har i flera utskick till läkare i Dalarna informerat om Forxigas godkännande av Läkemedelsverket för användning vid hjärtsvikt utan samtidig diabetes. Endast i ett av dessa har man informerat om avsaknad av subventionsbeslut från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) vid användning utan samtidig diabetes. NT-rådet har den 2 december 2020 avgett rekommendation till regionerna ”att avvakta med behandling med Forxiga vid hjärtsvikt till dess att TLV beslutat om läkemedlet ska omfattas av läkemedelsförmånerna”.
AstraZeneca bjöd den 24 november och den 3 december via pappersutskick in till en websänd föreläsning om DAPA HF-studien för att redovisa studien och dess resultat. I inbjudan står med fetstil ”FORXIGA är nu godkänd för behandling av kronisk symptomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion” utan att nämna någonstans i inbjudan att subventionsbeslut på denna indikation saknas.
Undertecknad deltog på websändning den 3 december. Under efterföljande frågestund med föreläsare nämndes att Forxiga kunde användas efter ACE hämmare/A2 blockarbehandling och B-blockad i behandlingsstege. Detta utan att nämna att preparatet saknade subventionsbeslut från TLV och utan att nämna NT-rådets rekommendation ovan.
På min direkta fråga i chatten om kommentar till NT-rådets beslut framhöll man att subventionsansökan var inlämnad och att NT-rådets beslut är ”formalia”.
På min nästa fråga om avsaknad av förmånsbeslut innebar att patienter utan samtidig diabetes måste betala behandlingen själv svarade föreläsaren att ”det beror på hur du skriver receptet, om du kryssar ur rutan med förmån”. Mötets moderator påpekade att ”apoteket kontrollerar inte”.
Jag kan inte annat än tolka det som att AstraZenecas representanter uppmanar närvarande förskrivare att
-bortse från NT-rådets rekommendation,
-kringgå avsaknad av subvention från TLV genom att osant intyga att patienten är subventionsberättigad trots att hen inte är det.
Detta kan inte vara i enlighet med god branschsed.
AstraZeneca har i svaromål anfört i huvudsak följande. AstraZeneca har sedan godkännande av indikationen kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion, den 3 november 2020, gjort utskick med information om detta till aktuell målgrupp i Sverige. I dessa utskick har produktens status avseende läkemedelsförmånen tydligt angivits, åtminstone i minimi-informationen, vilken säger att Forxiga inte omfattas av förmånen genom märkningen EF. Det är angett i minimi-informationens första mening för att det ska synas extra tydligt i informationen. AstraZeneca har därmed uppfyllt artikel 17 punkten 10 i LER.
I inbjudan till aktuell aktivitet finns också denna miniminformation tydligt angiven med information om att indikationen hjärtsvikt ej omfattas av förmånen enligt artikel 17.10 i LER, angivet med EF.
Under frågestunden som hölls som sista del av sammankomsten inkom en mängd olika frågor både via chatten eller muntligt framförda av deltagarna på mötet. De nu nämnda frågorna ställdes via chatten men besvarades muntligen genom att en representant från AstraZeneca läste upp frågan och en annan representant besvarade frågan. När det gäller
hur dessa svar formulerades och vad intentionen var så är AstraZenecas uppfattning enligt följande.
Enligt de två representanter som ansvarade för mötet från AstraZeneca sida har man på begäran kommenterat NT-rådets rekommendation och informerat om att subvention finns för diabetes typ 2 patienter och att indikationen hjärtsvikt inte har subvention men att en subventionsansökan är inskickad till TLV och att ett svar förväntas under senvintern. Vidare att NT-rådet genom formuleringen ”avvakta med behandling med Forxiga vid hjärtsvikt till dess att TLV beslutat om läkemedlet ska omfattas av läkemedelsförmånerna” förväntar sig NT-rådet ett (eventuellt positivt) subventionsbeslut, och att det är formalia som måste vara på plats innan man kan förvänta sig ett slutgiltigt ställningstagande från NT- rådets sida.
På frågan om avsaknad av förmånsbeslut innebär att patienter utan samtidig diabetes måste betala behandlingen själva svarade representanten från AstraZeneca att om patienten får betala själv eller inte beror på patientens situation och styrs av hur läkaren kryssar i receptet gällande subvention. Det är läkarens ansvar att ange detta på ett korrekt sätt för att det ska bli rätt på apoteket. Apoteken kontrollerar inte detta.
Detta svar ska ses i sitt sammanhang då det nyss i föregående fråga tydliggjorts att nuvarande subvention endast gäller patienter med typ 2 diabetes. Med patients situation avsågs om patienten har hjärtsvikt med eller utan samtidig typ-2 diabetes. Samsjukligheten med diabetes typ-2 och hjärtsvikt bedöms varar runt 30 %.
Det var ett flöde av frågor och svar under sammankomsten, men representanterna från AstraZeneca intygar att man kommenterat kännedom om NT-rådets utskick när frågan ställdes. Det finns dock ingen formell skyldighet att informera om ett yttrande från NT-rådet som är riktat till regionerna och NT-rådet informerar inte per rutin läkemedelsföretagen aktivt om de rekommendationer man gör avseende företagets läkemedel. Yttrandet från NT-rådet till regionerna publicerades den 2 december på NT-rådets hemsida vilket var dagen innan den aktuella sammankomsten den 3 december.
Det har inte funnits någon intention i något svar om att bortse från NT-rådets rekommendation eller att uppmana läkare till att ange felaktiga uppgifter på receptet för att erhålla subvention. Syftet har enbart varit att förtydliga processen genom att svara på de frågor man erhöll. Information om att Forxiga inte omfattas av subvention på indikationen hjärtsvikt har förmedlats i informationsutskick till läkare, i inbjudningar till produktinformation samt under informationsmötet.
NBL:s bedömning
Utgångspunkten för prövningen är kapitel 1, avdelning 2, artikel 17 punkten 10 i LER, vilken uppställer krav på att information om läkemedel ska innehålla dels produktens status avseende läkemedelsförmånen (ex. EF eller F), dels tydlig angivelse av eventuella begräsningar i TLV:s beslut.
NBL konstaterar att den angivna bestämmelsen i LER inte reglerar särskilt det fallet att ett läkemedel ingår i förmånen beträffande någon eller några – men inte alla – indikationer för läkemedlet. Tydlighetskravet som uppställs i bestämmelsen måste dock rimligen innebära att det ska framgå i vilka delar förmånsinformationen avser läkemedlet som sådant och i vilka delar den enbart gäller en av flera indikationer. Här är det dessutom fråga om reklam för en ny indikation och det bör då krävas tydlig information om hur den indikationen förhåller sig i förmånshänseende till tidigare godkända indikationer.
Läkemedelskommittén har anmärkt mot dels ett informationsutskick, dels en inbjudan till en digital föreläsning om läkemedlet Forxiga och vad som muntligen ska ha uttalats av AstraZenecas representanter avseende läkemedelsförmånen under en frågestund efter den digitala föreläsningen. Samtliga marknadsföringsåtgärder har varit riktade till läkare.
Vad avser informationsutskicket konstaterar NBL att detta har prövats av NBL i ärende 1081/20. AstraZeneca fälldes där för överträdelse av kapitel 1, avdelning 2, artikel 17 punkten 10 i LER. NBL hänvisar till det avgörandet och prövar inte utskicket på nytt med anledning av Läkemedelskommitténs anmärkning.
I inbjudan till den digitala föreläsningen om Forxiga anges följande med fet stil i minimiinformation, vilken är placerad längst ned på sista sidan ”Diabetes mellitus typ 2 (F). Subventioneras endast som tillägg för behandling med metformin. Hjärtsvikt: EF”. Denna informationstext är mer begriplig än den som ingick i det utskick som NBL prövade i det tidigare ärendet. Dock anser NBL att TLV:s begränsningar avseende läkemedelsförmånen, med tanke på teckenstorleken och förkortningarnas i viss mån undangömda placering, inte anges tillräckligt tydligt.
NBL noterar även att den valda förkortningen "EF" i det här sammanhanget är problematisk, trots att den nämns som exempel i aktuell bestämmelse, eftersom den för kardiologer har en annan innebörd (ejektionsfraktion).
Sammantaget och mot bakgrund av ovanstående finner NBL att AstraZeneca har handlat i strid mot kapitel 1, avdelning 2, artikel 17 punkten 10 genom att underlåta att på ett tydligt sätt i sin inbjudan ange information om läkemedlets status och begränsningar avseende läkemedelsförmånen.
Anmärkningen gäller även vad som sades under en frågestund vid en digital föreläsning om läkemedlet Forxiga. Läkemedelskommitténs kritik går här i allt väsentligt ut på att bolagets representanter i muntliga svar inte på ett tydligt sätt uttalat att läkemedlet inte omfattas läkemedelsförmånen på indikationen hjärtsvikt. Kritik riktas även mot att representanterna ska ha uppmanat läkare att kringgå avsaknaden av subvention för indikationen hjärtsvikt genom att osant intyga att patienten är subventionsberättigad.
AstraZeneca har bestritt att representanterna agerat såsom anmälaren påstår och har gjort gällande att representanternas uttalanden varit förenliga med TLV:s beslut och LER.
När ord står mot ord på detta sätt måste anmälarens version ha tillräckligt stöd av annan utredning för att den ska kunna läggas till grund för nämndens bedömning.
Då det saknas utredning i ärendet som stödjer anmälarens påstående är det inte visat att AstraZenecas representanter muntligen uttryckt sig på det sätt som görs gällande. Detta medför att Läkemedelskommitténs anmärkning inte kan vinna bifall i denna del.
NBL- avgift
AstraZenecas överträdelse är av normalgraden och avgiften ska uppgå till 110 000 kronor.
Slutsats
NBL finner, med hänvisning till kapitel 1, avdelning 2, artikel 17 punkten 10 i Läkemedelsbranschens etiska regelverk, att AstraZeneca handlat i strid mot god sed på läkemedelsinformationens område genom att i en inbjudan till förskrivare underlåta att lämna tillräckligt tydlig information om läkemedlets status och begränsningar avseende läkemedelsförmånen.
AstraZeneca uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad NBL här har anfört och att senast två veckor från datumet för detta yttrandes avgivande bekräfta att denna uppmaning kommer att följas genom att returnera den bifogade bekräftelsehandlingen.
AstraZeneca ska efter fakturering från LIF Service AB betala en NBL-avgift om 110 000 kr.
_______________________
Detta yttrande har avgivits av ordföranden Severin Blomstrand, de företagsanknutna ledamöterna Johanna Blom, Anders Ottenblad, Annika Ohlsson och Catherina Koninska, de medicinskt sakkunniga Synnöve Lindemalm och Lennart Andrén samt företrädarna för allmänintresset Inge Eriksson, Mårten Lindström och Ingrid Burman.
I ärendets behandling har också medverkat vice ordföranden Ingemar Persson och suppleanterna Ove Andersson och Bernt Åslund.
På bedömningsnämndens vägnar
Severin Blomstrand
Emma Renheim
Bilaga
- Utskick och inbjudan beträffande Forxiga