Bakgrund
Merck AB marknadsför i en annons läkemedlet Rebif (interferon) för behandling av skovvis förlöpande multipel skleros samt till patienter med en enda demyeliseringsepisod med en aktiv inflammationsprocess. Annonsen har tillhandahållits IGN som pliktexemplar.
ATC kod L03AB07
Excerpt
Aktualiserade artiklar: Artikel 2 och artikel 4 (Kap 1, avd 2), Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).
Anmärkning
Den anmärkta annonsen för Rebif (interferon beta-1a) har rubriken "Välj Rebif - Dokumenterad effekt över lång tid". I en faktaruta finns punkterna:
- Dokumenterad minskning av skov på kort och lång sikt
- Dokumenterad bromsning av funktionsnedsättning på lång sikt
- Tidig effekt på nya T2-lesioner
- Väletablerad säkerhetsprofil
Dokumenterad effekt följer per automatik av att ett läkemedel är godkänt för försäljning. Användningen av uttrycket i marknadsföring är enligt IGN ägnat att ge läsaren uppfattningen att läkemedlet konstaterats ha särskilt god effekt, utöver den grad av effektivitet läkemedlet har visat sig ha för att uppfylla kraven för godkännandet.
Påståendet kan också uppfattas som att läkemedlet skiljer sig i det avseendet från konkurrerande läkemedel, d v s att produkten skulle ha särskilt dokumenterad effekt i jämförelse med annat preparat.
Det saknas stöd för en särskilt god effekt utöver vad som krävs för godkännande eller i jämförelse med konkurrerande läkemedel. Enligt IGN strider därför användningen av begreppet "dokumenterad ...." i annonsen mot artikel 4 LER.
Vad gäller begreppet "Väletablerad säkerhetsprofil" kan även detta uppfattas som att produkten skulle ha en särskilt väletablerad säkerhetsprofil i något avseende och utöver den säkerhetsprofil som godkändes vid produktens registrering. Någon förklaring av vad som avses med begreppet "väletablerad säkerhetsprofil" finns inte i annonsen. Även på denna punkt strider därför annonsen mot artikel 4 LER.
Då det saknas dokumentation i SPC texten som visar att produkten skulle ha särskilt god / dokumenterad effekt i något avseende samt särskilt väletablerad säkerhetsprofil strider annonsen även mot artikel 2 LER.
Svaromål
Merck AB har inkommit med svaromål i ärendet enligt nedanstående:
Annonsen är ett pliktexemplar som vi haft för avsikt att ha med i en rapport från neurologikongressen EAN. Rapporten i fråga har ännu inte skickats ut och vi är därför tacksamma för att Du gjort oss uppmärksamma på utformningen av annonsen.
Vi gör i annonsen inga påståenden eller andra jämförelser om att vi på något sätt skulle vara bättre än någon annan på marknaden godkänd produkt mot MS utan lyfter bara fram det som gäller Rebif och det vi har dokumentation för. Alla referenserna som återfinns i annonsen är självklart publicerade artiklar.
Rebif fick marknadsgodkännande inom EU 1998 och har således funnits på marknaden i snart 20 år. Under dessa åren (inkl åren före EU-approval) har ett flertal studier gjorts med Rebif inkl 15-årsuppföljningen av registreringsstudien PRISMS där förutom klinisk effekt även säkerhetsprofilen följdes upp. Vi kan med fog därför säga att vi har kunnat följa Rebifs säkerhetsprofil under mycket lång tid. Då PRISMS-studien låg till grund för registreringen av Rebif - och även finns refererad till i SmPC - anser vi det vara ok att referera till denna studien som vi gör när vi även anger PRISMS-15 som stöd för vårt påstående om effekt på kort och lång sikt och uppföljning av säkerhetsprofilen över tid. Vi anser att man kan använda uppföljningsstudien PRISMS-15 då resultatet inte väsentligen skiljer sig från registreringsstudien PRISMS, utan istället konfirmerar initialdata.
I de av Socialstyrelsen sedan drygt ett år tillbaka introducerade nationella riktlinjerna för MS-vård i Sverige har dessutom interferonerna som grupp givits en rekommendation 2 på den 10-gradiga skalan (där 1 är starkast rekommendation) och är som grupp ett förstalinjens alternativ vid behandling av skovvisförlöpande MS respektive CIS (Clinical Isolated Syndrome). I Socialstyrelsens kommentar baserar man sin rekommendation bl a på följande uttalande: ”Omfattande klinisk erfarenhet, avsaknad av allvarliga biverkningar”. Man anger här alltså ordet ”omfattande” när man pratar om den kliniska erfarenheten och avsaknaden av allvarliga biverkningar. Något som gäller Rebif – likväl som för de andra interferonpreparaten som godkändes i mitten/slutet av 1990-talet. Ett faktum som vi heller inte argumenterar emot i vår annons.
Vad gäller ordet ”väletablerad” kopplat till vår säkerhetsprofil så kan man förstås diskutera om det finns något bättre ord att välja. Med tanke på att Rebif har funnits i snart 20 år och har drygt 1,6 miljoner patientårserfarenhet så har vi under såpass lång tid haft möjlighet att kunna sammanställa biverkningsrapporteringar från dels våra egna studier och dels inte minst från klinisk användning av Rebif runt om i världen från nästan 100 länder. Biverkningar som sedan har inkluderats i vår gällande SmPC och kategoriserats utifrån hur vanligt förekommande de är.
När det gäller Din kommentar kopplat till LER artikel 2 om att det inte finns stöd för ”särskilt god / dokumenterad effekt i något avseende samt särskilt väletablerad säkerhetsprofil” så är det heller inget vi hävdar i annonsen. Vi finner därför att vi har följt artikel 2.
Vi tackar återigen för Din återkoppling till oss och skulle gärna välkomna en dialog med Dig kring hur vi skulle kunna omformulera våra påståenden så att de är i linje med gällande regelverk.
IGNs bedömning och beslut
IGN ska endast bedöma de åtgärder som redan vidtagits av läkemedelsföretag. Nämnden tar därför inte ställning till de av Merck angivna uppgifter vad gäller användning av det aktuella materialet. Att materialet enligt Mercks svaromål ännu inte har använts saknar enligt praxis betydelse. IGN förutsätter att de pliktexemplar som skickas till nämnden är i finalt skick att användas och ska bedömas som varande i bruk.
Merck påpekar i sitt svaromål att annonsen inte omfattar påståenden eller andra jämförelser om att Rebif skulle vara bättre än någon annan produkt samt att alla referenser i annonsen är publicerade artiklar.
Företaget hänvisar även till Rebifs långa tid på marknaden (20 år), registreringsstudien PRISMS, som ingår i SPC texten samt 15-årsuppföljningen (PRISMS-15) vad gäller effekt och säkerhetsprofil. PRISMS-15 studien finns inte omnämnd i SPC texten, men företaget menar att man ändå kan använda denna som referens ”då resultatet inte väsentligen skiljer sig från registreringsstudien PRISMS utan istället konfirmerar initiala data”.
Merck hänvisar även till Socialstyrelsens nationella riktlinjer och rekommendationer för MS vård i Sverige, där interferoner givits en stark rekommendation baserat på omfattande klinisk erfarenhet och avsaknad av allvarliga biverkningar. Merck betonar att Socialstyrelsen i sina rekommendationer använder ordet ”omfattande” när man talar om den kliniska erfarenheten och avsaknaden av allvarliga biverkningar.
Vad gäller ordet ”väletablerad” kopplat till säkerhetsprofilen menar Merck att det kan diskuteras om det finns ett bättre ordval, men då Rebif funnits på marknaden i snart 20 år och har drygt 1,6 miljoner patientårserfarenhet finns omfattande biverkningserfarenhet från klinisk användning. Dessa biverkningar finns rapporterade i gällande SPC-text.
Merck menar även att man inte bryter mot LER artikel 2 (avsaknad av stöd för SPC) då man i annonsen inte anser sig hävda ”särskilt god/ dokumenterad effekt i något avseende samt särskilt väletablerad säkerhetsprofil”.
Merck önskar dialog kring hur man skulle kunna omformulera de påståenden som finns i annonsen för att vara i linje med gällande regelverk.
IGN konstaterar dock att sådan dialog inte är praxis utan hänvisar bolaget till tolkning av regelverket och tidigare liknande ärenden som finns publicerade i LIF:s databas.
IGN framhåller att en förutsättning för att ett läkemedel ska beviljas marknadsföringstillstånd är att det är effektivt och säkert samt att detta är dokumenterat som en del av registreringsgodkännandet. Om ett godkänt läkemedel i marknadsföring påstås ha ”dokumenterad effekt” och ”väl etablerad säkerhet” kan det uppfattas som att läkemedlet är särskilt effektivt och säkert i något hänseende, utöver de krav som ställs för beviljande av marknadsföringstillstånd. Enligt artikel 4 LER får man inte hävda att ett läkemedel är särskilt effektivt eller säkert utan att det tydligt definieras vad som avses och vilket preciserat stöd som föreligger för uttalandet. Då sådan kvalificerad precisering av påståendena om dokumenterad effekt respektive väl etablerad säkerhetsprofil saknas i annonsen anser IGN att den strider mot artikel 4 LER.
Därutöver gäller enligt den grundläggande bestämmelsen i artikel 2 LER att den fastställda produktresumén (SPCn) för ett läkemedel utgör den sakliga utgångspunkten för all information om läkemedlet. I annonsen anges 8 referenser varav 5 hänvisar till någon av PRISMS-studierna. Referens ges även till SPC-texten för Rebif. I SPC texten redovisas enligt IGN jämförande studie mellan Rebif och placebo, däremot inte någon annan dokumentation som visar att Rebif skulle ha särskilt ”dokumenterad effekt” i jämförelse med annan terapi.
I sitt svaromål redogör Merck för att man med ”väletablerad biverkningsprofil” syftar på att preparatet funnits på marknaden i snart 20 år och har dryg 1,6 miljoner patientårserfarenhet och därmed omfattande klinisk erfarenhet av biverkningar. Merck hänvisar även till Socialstyrelsens nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer i sitt svaromål
Det saknas referens till Socialstyrelsens riktlinjer och rekommendationer och det finns inte heller någon förklaring i annonsen om att begreppet ”väletablerad biverkningsprofil” syftar på den långa erfarenheten av att använda preparatet. Enligt IGN strider därför annonsen även i detta avseende mot artikel 4 LER.
IGN bedömer, med hänvisning till ovan sagda, att annonsen för Rebif står i strid med artikel 2 samt artikel 4 i LER (kap 1, avd. 2), och att Merck AB därmed har handlat i strid med god branschsed på läkemedelsinformationens område. IGN:s bedömning är att avvikelsen är av normalgraden och beslutar om en IGN-avgift på 90 000 kr. Fakturering sker senare från LIF Service AB.
Merck AB uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad IGN har anfört och att bekräfta att denna uppmaning kommer att följas genom att returnera den bifogade bekräftelsehandlingen.
Detta yttrande har avgivits av ordföranden Rikard Pellas och ledamöterna Lars Rönnbäck och Göran Wennersten. I ärendets beredning har också medverkat suppleanten Anders Öhlén.
Yttrandet är enhälligt.
På informationsgranskningsnämndens vägnar
Rikard Pellas
Lars Rönnbäck