Forskningens fantastiska framsteg: Migrän

Migränvården idag och imorgon

Genom åren har ett antal behandlingar mot migrän tagits fram, bland annat triptaner som snabbt avbryter attacken. Idag finns inte minst en helt ny typ av läkemedel, CGRP-hämmare, som kan förebygga migränanfall.

Till Forskningens fantastiska framsteg: Migrän bjöd Lif in företrädare för forskningen, patienterna och sjukvården för ett samtal om dagens tillgängliga behandlingar, hur migränvården kan utvecklas för att bättre möta patienternas behov och forskningsläget – vilka nya migränbehandlingar kan vi se fram emot?

Medverkande

• Mattias Linde, läkare och professor i neurologi vid Institutionen för neurovetenskap, Norges teknisk-naturvetenskapliga universitet (NTNU)
• Jenny Norén, ordförande för Huvudvärksförbundet
• Lars Edvinsson, professor i experimentell kärlforskning vid Lunds universitet, läkare och klinikchef vid danska Center of Excellence in Stroke Reseach, Glostrup Research Institute
• Dag Larsson, senior sakkunnig på Lif
• Anders Blanck, vd för Lif
• Moderator: Lisa Kirsebom, vetenskapsjournalist

Svar på publikfrågorna under sändningen

Det kom många tittarfrågor under seminariet och det fanns inte tid att besvara dem alla. Istället publicerar vi svaren här. Vi har slagit ihop de frågor som var snarlika och gjort dem mer övergripande.

För svaren står professor Mattias Linde och, när det gäller generella läkemedelsfrågor, Lifs sakkunnige Dag Larsson.

Diagnostik

Finns det någon lättbegriplig sammanfattad översikt kring orsakerna till migrän som ni kan dela med er av?

Svar: På internetmedicin.se finns en kort introduktion. 

Finns det några symtom som kan indikera att migrän är på väg att utvecklas? Om, så finns det någon särskild kunskap kring detta som gäller barn?

Svar: Det vanligaste tecknet på debut av migrän hos barn är återkommande huvudvärk med allmänpåverkan och illamående. Men det finns även mindre vanliga syndrom i barnaåren som anses utgöra föregångare till migrän, exempelvis återkommande buksmärtor, kräkningar, eller yrsel. På webbplatsen för chd-3.org finns diagnoskriterier och referenser för fördjupad läsning.

Hur ser det ut med samsjuklighet – finns det några kopplingar mellan migrän och andra sjukdomar och vad innebär det i så fall?

Svar: Ja, det kanske viktigaste exemplet är att depression och bipolär sjukdom förekommer mer än dubbelt så ofta som förväntat hos personer med migrän, och vice versa. Sambandet är starkast för migrän med aura och kronisk migrän. Förklaringen är till 20 % genetisk, och bland mekanismerna anses såväl strukturella förändringar som avvikelser i olika signalsubstanser vara av betydelse. I en norsk studie såg vi att ungdomar med återkommande huvudvärk redan inom en fyraårsperiod hade utvecklat mer depression och ångest än ungdomar utan huvudvärk. Detta samband är användbart i den kliniska vardagen, eftersom prognosen för migrän är bättre ifall samtidig depression fångas upp och behandlas.

Hur kommer det sig att man behöver testa andra mediciner först innan man får möjlighet till behandling med CGRP-hämmare?

Svar: Detta är ett beslut som är fattat av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) baserat på att sjukvårdens ekonomiska resurser ska räcka till att behandla ett så stort antal personer med migrän som möjligt. Läkemedel i tablettform för akut behandling är betydligt billigare än CGRP-hämmare.

Behandlingseffekt

CGRP-hämmare: Vad vet vi om i vilka lägen – för vilka patientgrupper, med vilken profil – de har den allra bästa effekten och i vilka situationer är de mindre lämpade. Och varför?

Svar: Vi vet att de fungerar vid frekvent episodisk och kronisk migrän hos vuxna. De är inte godkända på barn eller vid gles migrän. Hos personer med frekvent episodisk (dvs inte kronisk) migrän ingår de inte i högkostnadsskyddet.

Hur kommer det sig att vissa migränbehandlingar är effektiva i vissa lägen men inte för andra? Vilka förklaringsmodeller har vetenskapligt grundade evidens? Och vilka direkta jämförande studier finns det?

Svar: Migrän är ett heterogent tillstånd, vilket innebär att ingen behandling fungerar på alla personer. Den vetenskapliga grunden för att förklara detta är svag och till ringa hjälp i kliniken. I stället brukar läkare följa terapiriktlinjer som baseras på bevisad effekt, risk för biverkningar och patientens preferenser samt så kallade kontraindikationer.

Det sistnämnda innebär att det kan finnas läkemedel som är olämpliga för vissa personer pga. andra sjukdomar eller behandlingar. Det finns jämförelsevis få studier som jämför bevisat effektiva förebyggande behandlingar mot varandra, eftersom det har större betydelse att de har jämförts med placebo och är bevisat säkra.

Är det så att behandlingseffekter kan bestå eller avta över tid? Om så, hur kan det komma sig och hur gör man när effekten avtar? Är det så att det är kostnaden som avgör varför man inte kan få de nya läkemedlen mer än under två år?

Svar: Vårt intryck är inte att förebyggande läkemedel förlorar sin effekt efter en viss tid. Däremot fluktuerar migrän över tiden och kan svara mer eller mindre väl på förebyggande behandling så att sjukdomen så att säga ’bryter igenom’ skyddet som den förebyggande medicinen tidigare gav. En del personer förbättras efter månader till år, och det är klokt att göra ett utsättningsförsök för att se om behandlingen är nödvändig att fortsätta med. Traditionellt brukar vi rekommendera att göra så efter 6–12 månader.

Att det är specificerat till två år för CGRP-antikroppar är oss veterligen beslutat av TLV av ekonomiska orsaker, och vi har patienter som har använt dem längre än två år eftersom de inte klarar sig utan medicinen. Effektiv behandling av kronisk migrän återbetalar sig mångfaldigt rent monetärt i samhället (högre produktivitet i utbildning och på arbetsplatser) och är ju naturligtvis av stor humanitär nytta för den enskilde drabbade och anhöriga under längre tid än två år ifall migränen inte har avklingat spontant.

Biverkningar

Hur ser det ut med biverkningar för CGRP-hämmare?

Svar: De biverkningar som värderats i samband med myndighetsgodkännandet av dessa läkemedel finns redovisade för respektive produkt på fass.se – myndighetsgodkännandet innebär en bedömning av att effekten av läkemedlet överstiger risken för den avsedda användningen i en övergripande användning för gruppen av patienter som behandlats. Balansen mellan risk och nytta kan vara annorlunda för enskilda patienter – kontakta din behandlande läkare om du upplever att läkemedlet inte fungerar som du förväntar dig.

Sammanfattningsvis är det generellt sett betydligt färre och mildare biverkningar av CGRP-hämmare än äldre förebyggande läkemedel.

Särskilda populationer

Vad vet vi om migrän i särskilda populationer när det gäller orsak och val av behandling som till exempel kvinnor i klimakteriet, gravida eller äldre?

Svar: Kvinnor i klimakteriet är en vanlig grupp som behandlas som män eller kvinnor i fertil ålder. Inför och under graviditet samt vid amning är behandlingsalternativen färre och varierar med vilken tidsfas det rör sig om – Läs mer på Huvudvärkssällskapets webbplats. 

Lyckligtvis förbättras majoriteten av att vara gravida. Även högre ålder är en gynnsam prognostisk faktor men hos de som behöver akut och förebyggande medicinering så finns det flera valmöjligheter. Ofta används då lägre doser än hos yngre personer.

Vilken kunskap finns det kring användning av CGRP-hämmare när det gäller dessa populationer och då även kring långvarig behandling?

Svar: CGRP-hämmare skall inte användas hos kvinnor som kan bli gravida (dvs som är sexuellt aktiva utan preventivmedel) och inte under bekräftad graviditet eller amning. Behandlingarna är inte studerade hos äldre personer (från 65 års ålder) men kan förskrivas om personen uppfyller gällande kriterier.

Den kunskap som värderats av läkemedelsmyndigheterna (EMA och Läkemedelsverket) när det gäller varje specifik produkt finns sammanfattat i den myndighetsgodkända texten som finns att finna via fass.se. Den sammanfattningen är grunden till den nytta/risk-värdering som gäller för godkännandet och den uppdateras allteftersom nya data tillkommer och har granskats av myndigheterna.

Olika behandlingsalternativ och verktyg samt att leva med migrän

Vilka former av verktyg finns det som stöd och behandling för migränpatienter, till exempel för livsföring och att möjliggöra skolgång eller arbetsliv? Hur hittar man dessa stöd? (kliniker)

Svar: Här rekommenderar vi att ta kontakt med huvudvärksintresserad och legitimerad sjukvårdspersonal i primär- eller specialistvård, faktagranskade kunskapsunderlag på internet (t.ex. hos Huvudvärkssällskapet), och patientföreningen Huvudvärksförbundet.

Hälso- och sjukvårdens organisation och kompetensutveckling

Personer med diagnosen migrän har inte sällan annan samtidig sjukdom vilket inte sällan innebär mindre väl sammanhållna vårdkontakter där kunskapen om migrän är varierande. Vad beror det här på och vad görs för att komma till rätta med det här problemet? Vad görs för att öka kunnandet inom olika vårdnivåer och vårdorganisationer?

Svar: Orsakerna till att migränvårdens tillkortakommanden är flera. Det har sedan årtionden prioriterats lågt av den neurologiska professionen till förmån för mindre vanliga men för var och en uppenbart allvarliga sjukdomar. Migrän leder ju inte till ökad dödlighet, varför lidandet inte har uppmärksammats tillräckligt. Bristfällig utbildning av unga läkare leder till intrycket att migränfältet är oändligt stort, svårt, och otacksamt att ägna sig. Somliga tror att det även har varit negativt att det är en "kvinnosjukdom" (dubbelt så vanligt hos kvinnor men en folksjukdom även hos män).

I och med lanseringen av nya effektiva behandlingar ser vi nu att migränfältets status uppgraderas runtom i landet, med ett ökande intresse hos neurologer och andra personer i sjukvården. Vi arbetar i nära relation till politiker, tjänstemän och andra beslutsfattare för att stimulera detta, och även genom att arrangera olika utbildningsinsatser.

Multidiciplinärt centrum i Västra Götalandsregionen (VGR) verkar intressant.

• Finns det motsvarande planer i resten av landet och om inte vad behöver hända för att vi ska få jämlik tillgång?
• Var kan jag hitta mer information om verksamheten i VGR och på andra ställen?
• Kan personer med migrän som bor i andra delar av landet ansluta sig till verksamheten i VGR?
• Gäller verksamheten i VGR patienter i alla åldrar, eller finns det någon begränsning?

Svar: Förberedelserna för att starta Sveriges första universitetssjukhusbaserade digifysiska mottagning för migrän pågår för fullt i VGR. Vi kommer att gå ut med information i media då vi kommit längre. I väntan på det rekommenderas medlemskap i de regionala patientföreningarna som är involverade i arbetet.

De första patienterna beräknas kunna tas omhand inom 1 år. Uppdraget är att ta hand om vuxna personer, men vi uppvaktar för närvarande beslutsfattare för att få till stånd ett liknande uppdrag med inriktning mot barn och ungdomar. Vi har inte svaret idag på om personer från andra regioner kan söka vård på mottagningen, men hoppas att det skall bli så.

Hur ser ni på att hälso- och sjukvården kan samverka med externa aktörer för att öka kunskap om migrän?

Svar: Hälso- och sjukvården kan välja att samverka med externa aktörer för information och utbildning under vissa förutsättningar. De kan exempelvis ta hjälp av utbildningsföretag.

Läkemedelsföretagen är enligt lag begränsade till att informera om sina receptbelagda produkter enbart till hälso- och sjukvårdspersonalen. Inom ramen för en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Regioner och läkemedelsföretagens organisationer ges vissa möjligheter till samverkan kring information om sjukdom.