Jag har nöjet att för femte året göra en analys av marknaden för Läkemedelsmarknadens läsare. Då är det naturligt med en tillbakablick utifrån ett år som inte varit likt något annat. Hälso- och sjukvården och samhället har ställts inför utmaningar som vi inte kunnat förutse och läkemedelsföretagen har påverkats av pandemin i allt från overkligt snabb utveckling av vacciner och behandling till att säkerställa att hälso- och sjukvården får tillgång till de läkemedel som de behöver.

På total nivå har läkemedelsförsäljningen påverkats förvånansvärt lite. Under första kvartalet skedde en hamstring av både receptfria läkemedel för egenvård och receptförskrivna läkemedel men den avtog snabbt som ett resultat av information och ändrade regler. I slutenvården har fokus satts på basläkemedlen för intensivvård samtidigt som annan vård fått anstå men den totala effekten på försäljningsvärdet är begränsad. Socialstyrelsens rapport Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen från oktober 2020 visar att den tydligaste påverkan på läkemedelsanvändningen är en minskad försäljning av antibiotika.

Analysen av läkemedelsmarknaden försvåras fortfarande av de begränsningar som E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen införde under 2019. Vi väntar fortfarande otåligt på att regeringen ska vidta åtgärder för att kunna återgå till en transparent läkemedelsstatistik för alla. Läkemedelsföretagen har på ett tydligt sätt visat att de står bakom denna transparens genom sin samtycken till att tillgängliggöra försäljningen på läkemedelsnivå. En kommande statistikutmaning är att de avancerade terapier som tillverkas utifrån varje enskild patient inte inkluderas i försäljningsstatistiken.

När jag 2016 gjorde den första analysen för Läkemedelsmarknaden befann vi oss i en situation då läkemedelsförsäljningen ökade efter en lång period av en relativt stabil försäljningsnivå. Ökningen förklarades av de då nya botande behandlingarna för hepatit C, nya möjligheter att behandla cancer och ökad användning av immunsuppressiva läkemedel. Även i dag påverkar dessa läkemedelsgrupper försäljningsutvecklingen, både i termer av ökad och minskad försäljning samt återbäring. Socialstyrelsens senaste prognos av läkemedelsförsäljningen visar att det idag är läkemedelsområdena onkologi, NOAK, diabetes (icke-insuliner), och alternativ till TNF-hämmare som står för de största kostnadsökningarna. Samtidigt minskar kostnaderna för TNF-hämmare, MS läkemedel och läkemedel för hepatit C.

Under tolvmånadersperioden december 2019 till november 2020 var företagens läkemedelsförsäljning 48,6 miljarder kronor, mätt i apotekens inköpspris, AIP och inklusive veterinära läkemedel. Det är en ökning med 2,6 miljarder kronor (5,6 %) jämfört med föregående år. Under motsvarande tolvmånadersperiod 2016 var denna försäljning 36,7 miljarder kronor vilket innebär att den genomsnittliga kostnadsökningen under 5-årsperioden varit 2,4 miljarder kronor. Vad består då denna kostnadsökning av?

Lifs analys av de offentliga kostnaderna för humanläkemedel visar att den största delen av kostnadsökningen förklaras av att det helt enkelt används mer läkemedel. Vi blir fler svenskar, vi blir äldre och fler använder mer läkemedel. Det ökar kostnaderna med 1,6 miljarder kronor. Förändrade behandlingsmönster och användningen av nya läkemedel bidrar sedan till att kostnaderna ökar med ytterligare 425 miljoner kronor varav kostnaderna för läkemedel som introducerats den senaste två årsperioden var 107 miljoner kronor vilket bidrog till en nettokostnadsökning av kostnaderna på 60 miljoner kronor. Tittar vi fem år tillbaka var bilden liknande. Då bidrog den ökade användningen av befintliga läkemedel till att kostnaderna ökade med 1,2 miljarder kronor och nya läkemedel och förändrade behandlingsmönster bidrog till en kostnadsökning på 591 miljoner kronor. Den stora skillnaden under femårsperioden vad gäller prisändringar ligger i att prissänkningar till en del flyttats från det generiska utbytessystemet till avtal med biosimilar-konkurrens.

Ett annat sätt att beskriva vad som genererar den ökade försäljningen är att titta på utvecklingen av marknadssegmenten originalläkemedel, generiska läkemedel och parallellimporterade läkemedel. Den totala försäljningsökningen för läkemedel under den senaste tolvmånadersperioden var 2,6 miljarder kronor, räknat i apotekens inköpspris, AIP, till listpris. Det är 500 miljoner kronor lägre kostnadsökning än föregående tolvmånadersperiod. Störst var kostnadsökningen för generiska läkemedel och biosimilarer, 1,4 miljarder kronor. Kostnadsökningen för originalläkemedel exklusive parallellimport var 629 miljoner kronor och försäljningen av parallellimporterade läkemedel ökade med 345 miljoner kronor (10,1 procent under samma tid). Därmed är trenden med en minskande försäljning av parallellimporterade läkemedel bruten. Andelen parallellimporterade läkemedel är dock fortsatt på en mycket låg nivå (7,7 procent).

Eftersom det i dag är möjligt för företag och regioner att ingå nya typer av avtal blir nästa fråga vad den verkliga kostnadsökningen är efter att företagen betalat återbäring till staten och regionerna? Av två rapporter, Prognos av besparingar från sidoöverenskommelser helåret 2020 – prognos 1 och prognos 2 – från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) går det att utläsa att myndigheten prognostiserar att återbäring till staten och regionerna kommer att minska något, från 3,1 till 2,8 miljarder kronor under 2020 jämfört med 2019. Återbäringen i apotekens utförsäljningspris, AUP, kompenserar därmed i princip hela ökningen av läkemedelsförsäljningen (2,6 miljarder kronor AIP) och bara återbäringen för cancerläkemedel (661 miljoner kronor AUP) kompenserar nästan hela försäljningsökningen för originalläkemedel inklusive parallellimport (960 miljoner kronor AIP). Till detta ska läggas att företagen 2019 betalade ytterligare 600 miljoner kronor i återbäring till regionerna för klinikläkemedel. Vad den återbäringen blir för 2020 är ännu inte känt.

Vad blir då slutsatsen av alla dessa siffror?

Sammanställningen ovan visar att nya läkemedel står för en begränsad del av försäljningsökningen under de första åren. Korrigerat för befintliga avtal om återbetalning är det knappast tal om en faktisk ökning. Det som driver läkemedelsförsäljningen är att vi använder mer läkemedel som funnits på marknaden en tid. Eftersom mängden använda läkemedel påverkar kostnaderna mer än priserna bör vi fråga oss om de senaste fem årens ganska ensidiga fokus på prissättningen av läkemedel är tillräckligt för att säkerställa en långsiktigt hållbar kostnadsutveckling eller om vi bör fokusera mer på att även säkerställa att de läkemedel som används verkligen gör nytta. Vi vet att felaktig läkemedelsanvändning leder till negativa medicinska konsekvenser för patienterna vilket resulterar i stora kostnader. Vissa uppskattningar visar att de kan vara lika stora som själva läkemedelskostnaden. Oavsett om det är korrekt eller ej, så handlar det om mycket stora belopp. Vi vet också att läkemedlens sanna värde endast kan åstadkommas om de används på ett korrekt sätt. Det finns skäl att fokusera mer på att läkemedel används så att största möjliga värde erhålls och att behandling som inte ger värde avslutas för att förhindra onödiga kostnader. Frågan om felaktig läkemedelsanvändning måste därför breddas till att även ses som ett ekonomiskt problem.

För att underlätta en förändring bör regeringen ge Socialstyrelsen och TLV de uppdrag som Läkemedelsutredningen föreslog om att följa användning av nya innovativa produkter, till exempel hur lång tid det tar för läkemedel att nå patienterna från tidpunkten för godkännandet. I uppdraget bör även ingå uppdrag att följa upp vilka patienter som får tillgång till behandling, årliga sammanställningar av vilka av de läkemedel som TLV analyserat som har betydande effekter utanför hälso- och sjukvården samt årliga analyser av jämlik tillgång till läkemedel.

Karolina Antonovs analys har även publicerats den 17 december av nyhetstjänsten Läkemedelsmarknaden på Insikt Medicin.