Kapitel 4 - Icke-interventionsstudier och nationella kvalitetsregister

Avdelning 1 - Regler för icke-interventionsstudier

Bakgrund och syfte

Med icke-interventionsstudier avses alla studier och projekt som inte är kliniska pröv­ningar enligt Läkemedelsverket. Begreppet icke-interventionsstudier inbegriper således kvalitetsprojekt, uppföljningsstudier, förskrivningsstudier etc. De nedan angivna reglerna gäller även för deltagande i eller stöd till upprättande eller drift av olika register (t.ex. kvalitetsregister). För de studier och projekt som omfattas av regler om icke-interventionsstudier gäller att avtal måste tecknas med samtliga be­rörda huvudmän om medarbetare i den offentliga hälso- och sjukvården deltar, eller när det gäller privat sjukvård, om studien eller projektet kan medföra kostna­der för huvudmannen (t.ex. i form av förskrivning av läkemedel).

Idag utförs studier i sjukvården som inte är kliniska prövningar, men vilka kan stöd­jas av läkemedelsföretag på något sätt. Det kan t.ex. vara kartläggning av behandlingspraxis eller kostnader, kvalitetssäkring av att givna riktlinjer följs eller upp­följning av hur ett läke­medel används eller hälsoekonomiskt utfall av en given läkemedelsbehandling. Behovet av den information som dessa studier ger är stort och efterfrågas allt mer både på regional och nationell nivå. Läkemedelsverket kan ålägga läkemedelsföretagen att genomföra uppföljning av läkemedelsanvänd­ning och läkemedelskommittéerna kan ha önskemål om kartläggning av erfarenhe­ter av läkemedel i klinisk vardag.

Skillnader icke-interventionsstudie – klinisk prövning

Designen på studien avgör om det är en klinisk prövning eller en icke-interventionsstudie.

I en klinisk prövning studeras oftast en selekterad patientgrupp (patienter utvalda baserat på flera exklusions- och inklusionskriterier) under kontrollerade former. Patienterna randomiseras vanligen till en av flera behandlingar. Dessa studier är all­tid prospektiva och tar ofta ganska lång tid att genomföra.

I en icke-interventionsstudie inkluderas patienter baserade på ett eller flera urvalskrite­rier, t.ex. efter diagnos eller vilken behandling de står på. Därefter in­samlas data retrospektivt eller prospektivt via formulär eller så kan data hämtas från befintliga databaser eller journaler. I en tvärsnittsstudie inhämtas uppgifter om förhållandena vid en viss tidpunkt. Ingen studierelaterad intervention genom­förs.

När icke-interventionsstudier kan bli aktuella

Vilken typ av studie som bör väljas, klinisk prövning eller icke-interventionsstudie, bestäms av vilken frågeställning det är som ska besvaras. Icke-interventionsstudier är aldrig ett substitut till klinisk prövning men kan vara ett komplement. Vi behöver den kunskap som genereras såväl från kliniska pröv­ningar som från icke-interventionsstudier. Epidemiologiska data kan t.ex. inte stu­deras i en klinisk prövning. Internationellt sett har Sverige en fördel av att kunna an­vända nationella hälsodataregister för epidemiologisk data. Ett exempel är Social­styrelsens nationella läkemedelsregister som samlar in läke­medelsdata från apoteken. 

Icke-interventionsstudier kan förutom att ge ökad kunskap om läkemedelseffekter vara en bra metod att ytterligare kartlägga risker i verkliga situationer. Så kallade Post Marketing Surveillance (PMS) studier kan i vissa fall vara väsentliga för att studera biverkningar efter introduktion av en ny farmakologisk behandlingsprincip.

Genom icke-interventionsstudier kan information samlas in om det aktuella användandet av ett visst läkemedel. Dessa studier kan också ge epidemiologisk in­formation om en särskild sjukdom och eventuellt identifiera ej tillgodosedda medi­cinska behov.

Förutsättningar för icke-interventionsstudier

Studien sker inom ordinarie sjukvård

Artikel 1

  • Förskrivningen av eventuella läkemedel som studeras är klart åtskild från be­slutet att ta med patienten i studien.

Läkemedel förskrivs på sedvanligt sätt och i enlighet med villkoren i godkännandet för försäljning. Läkemedelskonsulenters medverkan får endast vara av administra­tiv karaktär och under tillsyn från medicinska avdelningen som även ska tillse att konsulenten har relevant utbildning. Konsulentens medverkan får inte vara kopp­lad till förskrivning av läkemedel. I övrigt gäller för läkemedelskonsulenter vad som stadgas i artikel 22 i kapitel 1, avdelning 1.

  • Studien ska genomföras i sådana former att parterna bibehåller full tro­värdighet och en oberoende ställning i förhållande till varandra. Studien ska inte medföra något åtagande eller förväntan ifråga om förskrivning eller användande av läkemedelföretagets produkter

 

Ekonomisk ersättning för extraresurser för genomförande av icke-interventions­studier ska endast utgå i de fall att arbetsbelastningen inom ra­men för studien, uppenbart övergår personalens ordinarie ansvars/arbetsuppgifter i den dagliga verksamheten.

Ansvarig sjukvårdshuvudman

Artikel 2

Studien ska vara godkänd av ansvarig sjukvårdshuvudman.Avtal ska tecknas mellan sjukvårdshuvudman, ansvarig prövare och läkemedelsföretag. Detta gäller även studier som prövaren genomför på sin "fritid", dvs. utanför betald arbets­tid hos sjukvårdshuvudmannen eller privat vårdgivare med vårdavtal. I det fall ekonomisk ersättning utgår ska den vara skälig i relation till arbetsinsats och specificeras i av­talet.

Regional etikprövningsnämnd

Artikel 3

Ansökan ska vara inskickad till regional etikprövningsnämnd för bedömning.Stu­dien ska inte genomföras om den regionala etikprövningsnämnden motsätter sig detta.

Studieplan/protokoll

Artikel 4

Det ska finnas studieplan/protokoll som godkänts och övervakas av läkemedels­företagets medicinska avdelning som innehåller:

  1. Bakgrund. Motivering varför studien genomförs.
  2. Syfte och frågeställning. Beskrivning av vad som ska studeras (det vetenskapliga syftet).
  3. Motivering av antalet patienter. Totala antalet patienter samt antal patienter per prövare.
  4. Genomförande av datainsamling. Hur data samlas in, patientinforma­tion, enkät m.m.
  5. Databearbetningoch sammanställning. Vem ansvarar för data­bear­betning, hur det sker och när.
  6. Biverkningsrapportering. Rapportering till Läkemedelsverket/företaget.
  7. Studierapportering.

En sammanfattning avrapporten/publikationen ska analyseras och inom skälig tid delges läkemedelsföretagets medicinska avdelning. Den medicinska avdelningen ska föra en förteckning över sådana rapporter vilka ska behållas under en skälig tid. Rapporten/publikationen ska vara klar senast 12 månader efter avslutad studie och delges deltagande kliniker och i förekommande fall berörd myndighet. Om studien visar på ett resultat som är viktigt ur risk-/nyttosynpunkt, ska sammanfattningen av rapporten/publikationen omgående sändas till berörd myndighet.

Såväl studieplan/protokoll som studierapport ska på begäran göras tillgänglig för IGN och NBL samt LIF:s Compliance Officer.

Personuppgiftslagen (PUL)

Artikel 5

Patienterna ska i tillämpliga fall få skriftlig information (inkluderande relevanta bestämmelser i personuppgiftslagen, PUL) och ge sitt skriftliga samtycke att delta i stu­dien såvida inte regional etikprövningsnämnd medgivit annat. Etik­prövnings­nämnd kan i vissa fall med tillämpning av 19 § PUL godkänna att samtycke inte behöver in­hämtas från patienter.

Ägande av data

Artikel 6

I avtalet mellan parterna ska bl.a. frågor om vem som äger databasen och vem som har publiceringsrätt regleras.

Företagets interna process

Artikel 7

Företaget ska ha riktlinjer som beskriver den interna processen för genom­förande av icke-interventionsstudier. Den medicinska avdelningen på företaget ska god­känna dessa studier.

Kvalitetssäkring

Artikel 8

ICH Good Clinical Practice ska följas i lämpliga delar och sedvanlig vetenskaplig metodik ska följas. Monitorering (källdataverifiering) eller auditering ska normalt inte ske, men det ska finnas en process för kvalitetssäkring.

Läkemedelsverket

Artikel 9

Ansökan skickas normalt inte till Läkemedelsverket. Om oklarhet råder ska Läkemedelsverket kontaktas.

Offentliggörande

Artikel 10

I likhet med motsvarande bestämmelser vid kliniska prövningar ska läkemedelsföretag offentliggöra sådana uppgifter som anges i sammanfattningen av rapporten/publikationen.

Avdelning 2 - Ekonomiskt stöd till Nationella Kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården

Bakgrund och syfte

Nationella Kvalitetsregister innehåller data som samlas in av vårdpersonal från olika kliniker runt om i Sverige. Registren innehåller individbundna data om problem eller diagnos, behandlingsåtgärder samt resultat. Att registren är nationella innebär att data kan sammanställas för samtliga patienter och analyseras på patient-, verksamhets- och nationell nivå. Sjukvårdshuvudmännen har huvudansvaret för registrens utveckling, drift, finansiering och att personuppgiftslagen och patientdatalagen följs.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) samverkar med Socialstyrelsen på central nivå och stöder ekonomiskt och på andra sätt användningen av de Nationella Kvalitetsregistren. Under år 2012 fick 100 register ekonomiskt stöd från dem (dessa uppgifter är hämtade från www.kvalitetsregister.se) och 2011 var företagens ekonomiska stöd 12,4 miljoner vilket kan jämföras med SKL:s stöd på 61,4 miljoner (dessa uppgifter är hämtade från LIF:s årliga FoU-rapport). Det finns ett kvalitetsgranskningssystem för registren där årligen återkommande rapporter krävs inklusive verksamhetsberättelse där det bl.a. ska beskrivas hur registrets verksamhet har bidragit till lokal kvalitetsutveckling.

 

Ett flertal Nationella Kvalitetsregister får idag ekonomiskt stöd av läkemedelsföretag. Sammanlagt utgör industrins stöd ca en femtedel av det totala stödet som registren får. En rekommendation är att det stödjande läkemedelsföretaget ska få tillgång till avidentifierad och sammanställd registerdata om företagets egna produkter ur det aktuella registret.

LIF har den 9 mars 2012 ingått en överenskommelse med SKL, Swedish Medtech och SwedenBIO om samverkan mellan SKL och industrins företrädare rörande Nationella Kvalitetsregister. Överenskommelsen omfattar Sveriges landsting och kommuner (huvudmän), företrädda av SKL, och industrin, företrädda av branschorganisationerna LIF, Swedish Medtech och SwedenBIO.

Syftet med överenskommelsen är att ge riktlinjer om de etiska, juridiska och ekonomiska överväganden som behöver göras för en god samverkan mellan huvudmännen och industrin rörande Nationella Kvalitetsregister. God transparens ska eftersträvas beträffande avtal och samverkansformer inom ramen för gällande lagstiftning. Vid annan samverkan med industrin när personuppgifter från hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg används bör tillämpliga delar i överenskommelsen i möjligaste mån användas. 

Det är viktigt att samarbetet mellan parterna är öppet och en möjlighet är att anmäla samarbetet till LIF:s samarbetsdatabas – sektion Hälso- och sjukvårdspersonal.  Anmälan sker på www.lif.se.

Förutsättningar för ekonomiskt stöd till Nationella Kvalitets¬register

Artikel 1

  1.  Samarbetet rörande Nationella Kvalitetsregister ska ske i sådana former att parterna bibehåller full trovärdighet och en oberoende ställning i förhållande till var­andra. Samarbetet får inte utgöra ett incitament att rekommendera, förskriva, köpa, tillhandahålla, sälja eller administrera specifika läkemedel.

  2. Sponsring av Nationella Kvalitetsregister är förbjuden.

  3. Det ska finnas ett skriftligt samarbetsavtal mellan parterna (centralt personuppgiftsansvarig myndighet och företag) där parternas rättigheter och skyldigheter ska anges samt samarbetets varaktighet. I de fall samarbetet innebär forskningssamverkan ska ett trepartsavtal upprättas där även universitet/högskola är part. Det enskilda Nationella Kvalitetsregistrets styrgrupp och huvudmannen ska godkänna all samverkan.

  4. Vid samarbete i form av en tjänst ska avtalet innehålla uppgift om tjänsten och ersättningen härför. Tillgång till rådata från Nationella Kvalitetsregister, publikationspolicy och eventuella immaterialrättigheter ska vara fastställt i avtalet. Uppgifter som lämnas ut ur Nationella Kvalitetsregister kan vara föremål för obligatorisk myndighetsrapportering vilket i så fall ska överenskommas i avtalet.

  5. Vid samarbete kring utveckling av produkt, tjänst eller innovation och vid forskningsstudier ska avtalet kompletteras med en projektplan med uppgifter om hur projektet ska genomföras och utvärderas. Olika parters bidrag till projektet i form av resurser så som ekonomiska medel, material och arbetstid ska också regleras i avtalet. Pilotprojekt kan bedrivas hos enstaka sjukvårdshuvudmän inom ramen för ett Nationellt Kvalitetsregister men intentionen ska vara att projektet är nationellt skalbart.

  6. Samarbetsavtalets innehåll ska vara öppet och tydliggöras i alla sammanhang där registret presenteras t.ex. via hemsidor, publikationer, års­rapporter m.m. Företaget får ej otillbörligt påverka tolkning av analyser, slutgiltigt utformande av rapportsammanställningar och publikationer.

  7. Ekonomisk ersättning för tjänst från Nationellt Kvalitetsregister kan innefatta ersättning för registrering av data, datakvalitetsarbete, statistisk analys, rapportsammanställning och produkt- och tjänsteutveckling. Även utbildningsinsatser för att understödja god implementering av nytt beslutsstöd eller uppföljningsverktyg som stödjer Nationellt Kvalitetsregister kan ingå i tjänsten. Utöver ersättning för den direkta tjänsten ska avtalsskrivande parter överenskomma om ett påslag avseende kostnader för beskrivning av tjänsten och avtalstecknande, nedlagda kostnader i infrastruktur och utveckling av registret.

  8. Ersättning ska utbetalas till centralt personuppgiftsansvarig myndighet. Redovisning av alla kostnader ska göras på ett förståeligt och transparent sätt.

Mer inom Kapitel 4